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健康体检表辅助检查要与所附化验单检查数据一致,注意化验单检查日期必须与体检表体检依据电子档案中医体质辨识结果填写,不要乱填,不要只要是非健康人群,体检均为“有指最近一年内的用药情况用药时间是一个时间段如1年、8个月等但必须不可大住院史指最近一年的住院史,如体检日期为
2022.05应指
2022.06-
2022.05期间
1、已经是高血压的填写低盐膳食操作高血压〔其他人群填写低盐膳食防控高血压)
2、糖尿病人填写糖尿病饮食,适量运动,低盐膳食防控高血压
3、重性精神病药物操作,心理疏导,低盐膳食防控高血压A健虐人寿.侪处瞳食命扬宫而用填表说明.本表用于居民第一次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查.表中带有x号的工程,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查工程,不同重点人群的免费检查工程按照各专项效劳标准的要求执行.一般状况体质指数二体重(kg)/身高的平方(m2)o老年人生活自理能力评估65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康治理效劳标准附表老年人认知功能粗筛方法告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您马上重复〃过1分钟后请其再次重复如被检查者无法马上重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表〃检查老年人感情状态粗筛方法询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗〃或“你的情绪怎么样〃如答复“是〃或“我想不是十分好〃,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表〃检查.生活方法体育锻炼指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动不包含因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等锻炼方法填写最常采纳的具体锻炼方法吸烟情况“从不吸烟者〃不必填写“日吸烟量〃、“开始吸烟年龄〃、“戒烟年龄〃等饮酒情况“从不饮酒者〃不必填写其他有关饮酒情况工程“日饮酒量〃应折合相当于白酒“XX两〃白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两职业暴露情况指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详职业病危险因素接触史指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详.脏器功能视力填写采纳对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平常所用眼镜测量矫正视力听力在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名〃1注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),推断被检查者听力状况运动功能请被检查者完成以下动作“两手触枕后部〃、“捡起这支笔〃、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下〃推断被检查者运动功能.查体如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者眼底如果有异常,具体描述异常结果足背动脉搏动糖尿病患者必须进行此项检查乳腺检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块妇科外阴记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述阴道记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等宫体记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等记录有无块物、增厚或压痛;假设扪及块物,记录其位置、大小、质地;外表光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系左右两侧分别记录.辅助检查该工程依据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展老年人,高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查工程按照各专项标准要求执行尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血〃可以填写定性检查结果,阴性填“一〃,阳性依据检查结果填写“+〃、“++、“+++〃或“++++〃,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果假设有异常,请具体描述异常结果其中B超写明检查的部位其他表中列出的检查工程以外的辅助检查结果填写在“其他〃一栏.中医体质辨识该项由有条件的地区基层诊治卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写依据不同的体质辨识,提供相应的健康指导体质辨识方法采纳量表的方法,依据中华中医药学会公布的(中医体质分类与判定标准)进行测评.现存主要健康问题指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病可以多项选择〔本栏内容老年人健康治理年度体检时不需填写).住院医治情况指最近1年内的住院医治情况应逐项填写日期填写年月,年份必须写4位如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明诊治机构名称应写全称.主要用药情况〔老年人健康治理年度体检时不需填写“服药依从性〃一栏)对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况,规律”为按医嘱服药,“间断〃为未按医嘱服药,频次或数量缺少,“不服药〃即为医生开了处方但患者未使用此药.非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构疫苗名称填写应完整准确姓名张某某编号口口口-口口口口□体检日期2022年4月28日责任医生孙维霞内容检.查项目症状1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻719便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其任回/口/口/口/9呼吸困难10多饮K17尿急18尿痛□/□/□/□/□/□般状况体温
37.2℃脉率60次/分钟呼吸频率X次/分钟血压左侧114/82mmHg血压值不能为单数,也不能右侧120/81XmmHg身高170cm体重62kg腰围Xcm体质指数(BMI)
21.45Kg/m2老年人健康状态自我评估X1中意2根本中意3说不清楚4不太中意5不中意□老年人生活自理能力自我评估X1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖[9〜18分)4不能自理(219分)□要与老年人自理评估表一致老年人认知功能X1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人感情状态X1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3间或4不锻炼回每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方法跑步饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2间或3经常4每天团日饮酒量平均1两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄岁开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他m/iw口/口职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施1无2有—山放射物质防护措施1无2有—□物理因素防护措施1无2有一□化学物质防护措施1无2有—n其他防护措施1无2有—脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发给4皱裂5疱疹□齿列1正常2缺齿T-3楠齿T—4义齿(假牙)1□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼
4.9右眼
4.8(矫正视力左眼右眼]听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作ra查体眼底X[正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发给5黄染6色素沉着7其「□他巩膜1正常2黄染3充血4其他m淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸1否2是□呼吸音1正常2异常m罗音1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐□杂音1无2有□腹部压痛1无2有HI包块1无2有□肝大1无2有□脾大1无2有□移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称m足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消「团逝肛门指诊X1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1乳腺X1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—/□/□/□妇科X外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈]未见异常2异常□宫体]未见异常2异常□]未见异常2异常□其他X有就写,没有就空着辅助检查血常规X血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规X尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖Xmmol/L或mg/dL心电图X[正常2异常□尿微量白蛋白Xmg/dL大便潜血X1阴性2阳性口糖化血红蛋白X%乙型肝炎外表抗原X1阴性2阳性□肝功能X血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶L7L白蛋白g/L总胆红素pimo1/L结合胆红素pmol/L肾功能X血清肌酎|imo1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmo1/L血钠浓度mmo1/L血脂X总胆固醇mmo1/L甘油三酯mmo1/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片x]正常2异常□B超x[正常2异常□宫颈涂片X]正常2异常□其他X中医体质辨识X平和质1是2根本是1气虚质1是2倾向是1阳虚质1是2倾向是1阴虚质1是2倾向是2痰湿质1是2倾向是1湿热质1是2倾向是1血瘀质1是2倾向是1气郁质1是2倾向是2特秉质1是2倾向是1现存主要健康问题脑血管疾病1未觉察2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他1/□/□/□/□肾脏疾病1未觉察2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1/□/□/□/□心脏疾病1未觉察2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他1/□/□/□/□血管疾病1未觉察2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他高血4/口/口眼部疾病1未觉察2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1/0/0神经系统疾病1未觉察2有1其他系统疾病1未觉察2有糖尿病2住院医治情况住院史入/出院日期原因诊治机构名称病案号
2022.09/
2022.10糖尿病加重淄川区医院可空着/家庭病床史建/撤床日期原因诊治机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释、1口服
0.4mg/次1年123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123康价g-二一一上健评1体检无异常□2有异常异常]血压114/82mniHg(服药操作〕异常2血糖
5.9mmol/L(饮食调节〕-异常3异常4异常时血压高154/102mmHgt/rt4^.二Qmmcl/l实际填写时,异常的也不要用红色特别注明,全部用黑色碳素笔即可!健康指导1纳入慢性病患者健康治理2建议复查3建议转诊1/2/口/口危险因素操作2/7/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他低盐膳食操作高血压,糖尿病饮食,适量运动。