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济宁市工伤人员劳动能力鉴定申请表工伤人员信息栏工伤人员姓名一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书文号证件类型居民身份证口其他口工伤人员身份证件号码联系电话邮政编码送达地址确认省市职工是否参加工伤保险(请在口内打J单项选择)口是口否用人单位信息栏用人单位全称法定代表人姓名用人单位联系人姓名联系人手机号码邮政编码送达地址确认省市申报事项信息栏申请鉴定类型(请在口内打J单项选择)□初次鉴定□复查鉴定(距上次鉴定一年以上,且伤情发生变化)口其它申请主体(请在口内打单项选择)口用人单位口工伤人员或者其近亲属工伤发生时间或职业病诊断时间年月日受伤部位申请鉴定事项(请在口内打J单项选择)口劳动功能障碍程度口生活自理障碍程度申请人声明本人已阅读并同意《工伤人员劳动能力鉴定须知》所述的各项条款,并保证所填信息真实、有效本人治疗期已终结,停工留薪期已满,现申请劳动能力鉴定如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形,本人愿意承担法律责任申请人签字(按手印)年月日申请单位声明本单位已阅读并同意《工伤人员劳动能力鉴定须知》所述的各项条款,并保证所填信息真实、有效如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形,本单位愿意承担法律责任单位负责人签字(加盖公章)年月日。