文本内容:
(医疗机构名称)慢性肾功能衰竭门诊透析治疗告知书患者:您好!感谢您选择我院提供门诊透析治疗服务现将巴中市医疗保障局巴中市卫生健康委员会巴中市财政局《关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知(试行)》(巴医保发〔2023〕号)相关内容及一些注意事项告知于您,请认真阅读,希望我们加强合作,严格执行医保政策,达到最佳治疗效果
一、门诊透析实行定点治疗享受我市二类门诊特殊疾病待遇患者,本着属地化管理原则,就近选择在我院开展门诊透析治疗,其门诊透析医疗费,医保基金按单病种付费管理
二、选择在我院透析治疗,原则上一个自然年度内不得变更因特殊原因确需变更的,本人或家属应向参保地医保经办机构申报
三、在我院发生的门诊透析治疗费,按规定每年按二级医疗机构标准计算1次起付线400元合规医疗费用城镇职工基本医保报销标准为70%,城乡居民基本医保报销标准为60%,剩余部分纳入补充医保、大病保险和医疗救助等相关政策报销L我院每次收费标准原则上不超过医保单病种定额付费标准单次费用未达到定额标准的,您的自付费用按实际发生额计算,若单次费用超过定额标准的,我院将向您详细说明原因并经您本人或家属同意,未经您本人或家属同意的超标准、超范围费用由我院承担
五、门诊透析治疗期间,特殊情况下可能使用自费项目,但使用前我院会向您说明原因,由您本人或家属签字同意未经签字同意产生的费用,您有权拒付
六、若我院发生违反医保政策虚记药品耗材费、虚记透析次数、以不正当手段(如回扣、返利、雇请医托)招揽病人等违规行为,您有权匿名或实名向医保部门举报
七、医保基金是大家的救命钱,维护医保基金安全是每个公民应尽的责任和义务,若出现您本人要求或协助本医疗机构虚记透析次数抵减个人费用等弄虚作假、欺诈骗保行为,一经查实有关机关将依法追究责任医保经办机构联系电话(以上内容我已认真阅读并理解)患者签名。