文本内容:
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表职工信息栏姓名一寸近期免冠彩色照片身份证号致病致残时间联系电话联系地址用人单位信息栏用人单位名称用人单位联系人联系电话联系地址申报事项信息栏申请事项病退鉴定主要伤病史简述本人承诺以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任申请人签名(盖章)日期本单位承诺以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任申请单位签字(盖章)。
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