中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书

中华人民共和国卫生监督文书‘卫生许可证申请书申请单位某某有限公司（单位全称）申请日期2010年1月1日（提交申请日期）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制卫生设施（按照单位实际情况填写）蓄水池是否有溢流管蓄水池（水箱）入口是否加盖是否加锁水泵台生产厂家压力泵台生产厂家输水管材消毒类型净化设施卫生许可证申请书填表说明.本书由申请者填写或打印后交西安市人民政府政务服务中心市卫生局窗口.填写时要用签字笔或钢笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写.单位名称填写与工商营业执照一致.经济性质应与工商营业执照上的经济性质相一致.单位负责人本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别.法定代表人必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）并注明总公司法人.职工人数单位的职工总人数.应体检人数单位中直接从事与生活饮用水相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）.日供水量按实际情况填写.供水人口数按实际情况填写.原卫生许可证号换发或变更卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填“无”.申请许可项目二次供水、集中式供水、自备水源三种选一.申报材料及保密要求按要求提供以上9种材料.卫生设施如实填写.主管部门意见填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写/Go注申请表其余各项由大厅工作人员负责填写工作地点西安市凤城八路95号西安市人民政府政务服务中心工作时间星期星期五；900-120013:30-17:00咨询电话:申请单位某某有限公司（单位全称）经济性质有限公司单位负责人张某法定代表人王某单位地址西安市路（街）号电话职工人数120应体检人数50日供水量（吨）50供水人口数1000所属部门原卫生许可证号西安市卫监证字2017第S001号申请许可项目二次供水集中式供水自备水源申报材料及保密要求编号材料名称份数1卫生许可证申请书加盖公章12原卫生许可证原件13水质检测报告14经营单位营业执照复印件（副本）1以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一■切后果申请单位（盖章）加盖公章法定代表人（签章）签字或盖章蓄水池_一个容积_—吨材质——内壁涂层:水箱_一个容积_—吨材质——内壁涂层:透气孔_一个主管部门意见（企业如有上级主管部门）（公章）年一月—日收到申请书日期年—月—H卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年一月一日卫生行政部门意见（公章）年—月—S发证日期及编号年一月一日编号有效期限一年—月一日至一年—月—日备注联系人韩某联系方式法定代表人身份证号610102XXXXXXXXXXXX。