困境儿童儿童信息登记审核表

（困境儿童）儿童信息登记审核表姓名身份证号码出生日期王XXXXXXXXXX19XX.09姓名王X性别J□男□女民族汉族以住J口农口非户口性质农出生年月

2008.3身份证号码330881XXXXXXXXXXXX户籍所在地柯城区XX乡镇（街道）XX村（社区）详细住址XXXXXX工学情况□学龄前J□小学口初中口高中或职业高中口技校口中专口大专口大学以上口失学口特教口无就学能力口待业口就业□其他身体情况口健康口视力残疾口听力残疾□言语残疾□智力残疾口肢体残疾□精神残疾口多重残疾残疾等级□一级J口二级□三级口四级患重病病种□尿毒症□儿童白血病口儿童先天性心脏病口乳腺癌口宫颈癌口重性精神疾病口耐多药肺结核口艾滋病机会性感染养育类型口福利机构养育口家庭寄养J口父母养育口（外）祖父母养育口其他亲属养育口独立（独自）生活口无亲属关系人养育口居委会（村委会等）养育口父（母）单位养育口其他福利机构名称入机构时间入机构原因□被遗弃口流浪救助口父母双亡口查找不到生父母特教类型□未特教口发音训练口盲文训练口手语训练口听力训练口自闭症训练口知力训练口肢体训练□其他手术情况手术时间手术内容己享受的救助□J低保口重残保障口五保口艾滋病救助口医疗救助口其他儿童需求情况J口结对帮抚口心理辅导军力了个灶上□法律援助口其他爱好或特长唱歌开户银行江山农商银行开户人王X银行帐号XXXXXXXXXX联系电话固定电话手机XXXXXX家庭住址江山市XX工作单位在家务农生存情况口查找不到J口生存口死亡父死亡日期、原因身体情况J口健康口视力残疾口听力残疾□言语残疾□智力残疾口肢体残疾口精神残疾口多重残疾亲残疾等级口一级口二级口三级口四级患重病病种□尿毒症□儿童白血病口儿童先天性心脏病口乳腺癌口宫颈癌口重性精神疾病口耐多药肺结核口艾滋病机会性感染其他情况口长期服刑□戒毒口弃家出走5年以上口夫妻离异口虐待儿童联系电话固定电话:手机XXXXXX姓名周XX身份证号码XXX07XXXX出生日期19XX.07家庭住址XX工作单位在家务农生存情况口查找不到J口生存口死亡母死亡日期、原因亲身体情况口健康体残疾□视力残疾口听力残疾□言语残疾□智力残疾口肢□精神残疾口多重残疾残疾等级口一级□二级口三级口四级患重病病种□尿毒症□儿童白血病口儿童先天性心脏病口J乳腺癌口重性精神疾病口耐多药肺结核口艾滋病机会性感染口宫颈癌其他情况口长期服刑口戒毒口弃家出走5年以上□夫妻离异口虐待儿童联系电话固定电话手机XXXXXX姓名性别□男□女身份证号码家庭住址工作单位监与儿童关系□祖父（母）口外祖父（母）□姨（父）□其他□叔（婶）□伯（母）□姑（父）口舅（母）联系电话固定电话手机护姓名性别□男□女身份证号码人家庭住址工作单位与儿童关系□祖父（母）口外祖父（母）□姨（父）口其他□叔（婶）□伯（母）□姑（父）口舅（母）联系电话固定电话手机。