【参考借鉴】医疗质量管理与持续改进的质量考核标准

优质参考文档曹村镇卫生院医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等实行医疗质量责任追究制.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力保障门诊诊疗质量.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度

（二）相关评价指标L普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%.合格病历率290%处方合格率295%优质参考文档优质参考文档

（二）知情允许制度L实施手术、麻醉］输血及血制品、有创操作、|实施手术］麻醉］输血及血制品「有创操作］危重病情危重病情告知等是否签署知情允许书告知等每发现一次未签署知情允许书扣10分.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查;未履行告知手续每次扣3分使用高值医用耗材以及自费或者高价药（最小包装＞100元），是否履行告知手续.知情允许手续是否规范及完整知情允许手续不规范、不完整每处扣

三、临床合理用药核内容及屣贯彻落实《药品管理法事管理暂行规违反有关法律法规和规范丁每次打26分定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范每年至少进行2次医护人员合理用药培训健全临床用药的监督「指导、评价制度7开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案加强处方管理实处方点评制度7提高处方质量1保每一环节不到位扣节令1合理用药加强持殊药品的管理，包括毒性药品:麻醉药品;精神每一环节不到位扣10分一药品、放射药品的购置、使用与安全保管优质参考文档优质参考文档.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟

（三）门诊质量考核标准优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审作为普通业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及时常性工作科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正

3.科室质量管理小组负责采集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作科室医院感染O小组蝇

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况35%进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、针对问题提出控制措施并指导实施；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%、年终睡感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的分析粕反健，15%优质参考文档优质参考文档

二、核心制度及其他重要制度岫考核内容及磁优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档优质参考文档.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签有患方签字）字），每次扣5分.门诊病历、门诊日^合格率100%，门诊处方合格率295%.各种检查申请单合格率100%每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）10愍否知晓病历复印程序病而复EPW序T含客观病历族口晓知识考核7不知晓每AJ口2分

11.拒绝「抛却抢救「检查「治疗或者病重以工自拒绝］抛却抢救［检查厂）台疗或者病重以上自动要求出、动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10及签名

（十三）临床用血宙核制度----见临床用血项其他重要制度1随诊制度I是否执行到位执行不到位打10分7优质参考文档质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标

1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求一处布局不合埋扣2分；2是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；3•是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；

4.是否落实科间会诊制度科间会诊执行不到位一次扣10分；

5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣2分；

6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；

7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣10分；

8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%每低于一1%扣5分；

9.是否违反门诊会诊或者收入院制度违反门诊会诊或者收入院制度每次扣10分；

10.是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣2分；

11.是否有书写质量监控措施无质量控制措施扣5分；

12.是否制定突发事件预警机制和处理预案无突发事件预警机制和处理预案扣5分；

13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分；医需要，方便患者就医

14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊是否按规定进行报告2无制度扣5分;未分诊扣10分专染病漏报1例扣0分，不明原因肺炎病例1例未报告扣30分上述例报告不及时或者卡片填与不规范每例扣5分相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%这不到要求扣2分；2合格病历率290%每卜降1%扣5分；

3.处方合格率之95%每卜降1%扣5分；4挂号、戈IJ价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟超过等候时间扣2分；其他评价指标医疗月跑安全L每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识.少开展一次扣10分；2及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷未及时报告和处理扣20分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动|未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等_1_作提供指导；.对传染病的医院感染控制工作提供指导；.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；.参预抗菌药物临床应用的管理工作；.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作核度

（一）首诊负责制

1.是否推委病人推委病人扣30分；

2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3执行是型1」位执行不到位，每次扣30分；

4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；

（二）三级医师查房制度

1.是否及时置房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分副主任医师以上扣10分；

2.查房是否规范食房不规范扣3分

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出师）时为科副主任或者副主任医师以上的医师屉录无科主任（外出时为科副主任或者副主任医师以上的医爰房记查房记录扣10分

（三）疑难病例讨论制度1是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分

2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分

3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分

4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分

（四）会诊制度1是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分

2.是否按规定带回会诊邀请转口会诊费未按规定带回会诊邀请转口会诊费扣5分

3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分

4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分

5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分

（五）危重患者抢救制度L抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或者有登记病J每项.一T、-1—1历危重病人抢救登记本漏登或者有登记病历中未记录，中未记录扣3分

3.病危通知书是否上父1庙管部病危通知书未上父情管部母例扣3分

4.病危通知书内谷不规范或者未书写病危通知书内谷不规独扣2分，次未书写扣10分

（八）手术分级制度内谷略/1\、人M-11母项不符合要求扣10分

（七）术前讨论制度T■占J1■:人士n9n4L不刖XEI=I进仃灯1匕木刖木进彳丁闪1匕于U，U%t-4-inr\nj4-rn4*4-n匚yv2木刖讨比内谷是否规范内谷不规氾扣5分

（八）死亡病例讨论制度j是否进行死亡病例讨论J讨论扣20分

2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分

3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分

（九）分级护理制度

1.是否按要求分级未按要求分级扣5分

2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分

（十）直对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处电

（十一）病历书写基本规范与管理制度1病历甲级率290%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分

2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分

3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；

4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。