医院药物临床试验项目结题总结表

医院药物临床试验项目结题总结表试验项目名称试验药物名称临床试验批件号申办单位名称申办者联系人联系方式CRO公司名称CRO公司联系人联系方式CRA联系人联系方式SMO公司名称CRC联系人联系方式试睑组长单位多中心分类□国内口国外中心数新药类别试验分期□I期口!!期□!!!期DIV期口保护品种□其他本院试验开展专业专业负责人及联系方式试验总设计例数本机构设计例数立项日期伦理批准日期协议签署日期启动会日期试验启动日期年月日试验结束日期年月日第一例入组日期年月日最后一例出组日期年月日质控完成日期中心关闭日期报告审核日期结题日期本院项目完成情况筛选病例—例，入组病例—例，完成病例—例，脱洛病例—例，剔除病例—例项目AE数项目SAE数例死亡人数例数据核查口省局（本省/外省）口第三方口申办方口机构口其他数据核查单位项目检查情况稽查情况生物样本测定单位备注申报注册状态口拟申报注册口暂缓注册口放弃注册。