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文本内容:
肝硬化护理查房
一、基本信息
1、床号7床姓名何齐炎性别男年龄58岁住院号
23051472、诊断中医诊断肝积病肝郁脾虚证西医诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期
3、入科日期和时间2023年05月22日09:40步行入科
4、主诉发现肝硬化1年,反复乏力半月
二、简要病情
1、体格检查T
36.0℃P106次/分R20次/分BP124/74mmHg望神志清楚,发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜、巩膜黄染舌红,苔白闻无气味问饮食睡眠欠佳,尿黄,大便约2〜3次/天切脉数
2、专科检查皮肤黏膜黄染,巩膜黄染,双下肢无水肿
3、护理评分ADL评分90分,压疮风险评分18分,跌倒坠床评分40分
4、既往史有心脏病病史(具体不详),有输血史、乙肝病史,无食物及药物过敏史
5、目前情况患者一级护理,告病重,清淡饮食,测血压:TidSP02Tid现T
36.5℃P72次/分R20次/分BP119/72mmHg诉精神,饮食,睡眠,二便,ADL评分100分,压疮评分19分,跌倒/坠床评分5分
二、辅助检查
1、心电图示窦性心律QT间期延长
2、彩超提示肝硬化声像图;脾大;双肾小结石;腹腔积液;
3、生化检查凝血五项活化部分凝血活酶时间
40.02fS;凝血酶原时间
17.53tS;凝血酶原时间国际标准化比值
1.44fINR;D-二聚体
7.22fug/ml;电解质钾
3.29Immol/L;心梗三项肌红蛋白
94.540fng/ml;N端脑钠肽前体
149.700tpg/ml;CRP、肝功
(十)、血糖、肾功
(五)、心肌酶谱两项+HCY、血脂总胆红素
27.8fumol/L;直接胆红素
15.0tumol/L;总胆汁酸
32.5tumol/L;总蛋白
57.9Ig/L;白蛋白
21.2Ig/L;球蛋白
36.7tg/L;白球比
0.60!;血清前白蛋白28Img/L;肌酎
126.5tumol/L;尿酸
497.2tumol/L;82-微球蛋白
3.7tmg/L;高密度脂蛋白胆固醇
0.74Immol/L;同型半胱氨酸
17.96tumol/L;C-反应蛋白
50.7tmg/L;血常规中性粒细胞百分数
80.0t%;淋巴细胞百分数
12.4I%;中性粒细胞计数
7.92t10^9/L;血红蛋白浓度
96.0Ig/L;红细胞压积
30.2I%;平均红细胞体积
78.6IfL;平均血红蛋白含量
25.1!pg;平均血红蛋白浓度319Ig/L;红细胞分布宽度
18.6t%;血小板计数62I10^9/L;平均血小板体积
12.5tfL;血小板压积
0.077I%;大血小板比率
49.20f%;输血八项乙型肝炎病毒表面抗原(发光法)
43.41tIU/mL;乙型肝炎病毒e抗体(发光法)
0.08tCOI;乙型肝炎病毒核心抗体(发光法)
0.01fC0I;大便分析+隐血试验大便隐血阳性(+)f;尿液分析+沉渣定量红细胞87t个/ml;白细胞34f个/ml;透明管型2t
三、主要治疗
(一)静脉治疗
1、
0.9NS100ml+肌昔
0.6g40gtt/minQD
2、10%GS250ml+舒肝宁注射液
10.0ml40gtt/minQD
3、
0.9NS100ml冲管40gtt/minQD
(二)中医特色治疗
1、腹胀贴(中脱气海双天枢)QD
2、耳穴埋豆(脾胃肾)3日1次
四、主要护理诊断/问题P1腹胀与肝功能减退,门静脉高压引起水钠潴留,大量腹水有关P2营养失调,低于机体需要量与消化,吸收障碍有关P3活动无耐力与肝功能减退,消瘦有关P4体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关P5潜在并发症上消化道出血,肝性脑病,肺部感染,压疮,跌倒坠床
五、护理目标
1、减轻患者腹胀,水肿症状
2、合理安排饮食,维持机体需要
3、患者能够遵循休息和活动计划,使活动耐力增加
4、逐渐适应环境,睡觉安稳
5、预防并发症发生
六、护理措施P1腹胀相关因素与肝功能减退,门静脉高压引起水钠潴留大量腹水有关制定时间09月0910:20预期结果水钠潴留症状较前好转护理措施II
①嘱患者卧床休息,取半坐卧位,减轻腹腔压力
②避免腹腔压力突然增加如咳嗽,打喷嚏,用力排便
③限制水钠的摄入进无钠低盐饮食,每日饮水不超过1000ml
④病情监测生命体征,水电解质,测量腹围腰围,记录出入量
⑤用药护理遵医嘱使用利尿剂,维持水电解质平衡
⑥协助医生放腹水,及时记录颜色,性质,量,及时送检
⑦遵医嘱贴腹胀贴效果评价09月22日09:000BP2营养失调相关因素低于机体需要量,与消化,吸收障碍有关制定时间09月0910:20预期结果患者机体需要量得以保持,能维持机体所需护理措施12
①给予高热量,高维生素易消化饮食
②肝功能严重损害或肝性脑病先兆者,应限制或禁食蛋白质,病情好转后逐渐摄入
③卧床休息,加强营养,必要时遵医嘱给予静脉补充足够营养
④多食含钾食物,如香蕉、菠菜、黑木耳、蘑菇等,预防低血钾发生效果评价09月22日09:000BP3活动无耐力相关因素与肝功能减退,消瘦有关制定时间:09月09日10:20预期结果主诉活动耐力增强,活动后不适反应减轻或消失护理措施13
①嘱患者多休息,保持充足睡眠休息
②协助患者日常基本活动
③与病人一起制定活动计划,逐渐提高活动耐力
④适量摄入高热量、高蛋白食物,如鸡蛋、牛奶、豆制品等效果评价09月22日09:00P4体液过多相关因素与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关制定时间09月09日10:20预期结果减轻或改善过多水份护理措施14
①应多卧床休息,可抬高下肢,减轻水肿
②避免腹内压聚增,列如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等
③限制钠和水的摄入
④遵医嘱使用利尿剂效果评价09月22日09:00OBP5潜在并发症相关因素上消化道出血,肝性脑病,肺部感染,压疮,跌倒坠床制定时间09月09日10:20预期结果防止并发症发生护理措施15
①对急性大出血的患者应禁食,绝对卧床休息,呕血时头偏一侧,保持呼吸道通畅,避免误吸,同时迅速建立2条静脉通道,宜选择粗大血管,当血红蛋白低于70g/L收缩压低于90mmHg应立即输入足够量全血,在心率,血压基本平稳后可减慢速度,以免补液量大引起肺水肿或再次出血,补液过程中注意晶体和胶体的搭配,维持水电解质及酸碱平衡
②严密监测生命体征,注意观察患者皮肤和甲床色泽,肢体温度,周围静脉充盈情况
③密切注意肝性脑病早期征象,如患者有无冷漠或欣快等症状
④去除和避免各种诱发因素,如大量输液,使用镇静安眠药,大量放腹水及感染
⑤遵医嘱予补液,低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白,减轻腹水及水肿等
⑥遵医嘱合理使用抗生素
⑦严格无菌操作,做好生活护理
⑧病情允许着可抬高床头30-45,保持呼吸道通畅定时翻身叩背,变换体位,痰液较粘稠者予雾化吸入及吸痰,定期进行痰培养的监测
⑨保持大便通畅,注意皮肤,黏膜的保护,穿棉质的睡衣,减轻皮肤摩擦,使用便器时避免拖、拉、拽⑩保持床单位的整洁,按时翻身,及时修剪指甲,防止挠伤皮肤⑪对清醒患者进行跌倒坠床宣教,烦躁不安意识不清者予保护性约束并使用床栏效果评价09月22日09:00OB
七、讨论。