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儿科新生儿重症疾病健康教育第一节早产儿第二节早产儿呼吸暂停第三节新生儿败血症第四节新生儿呼吸窘迫综合征第五节新生儿肺气漏第六节早产儿支气管肺发育不良第七节新生儿持续肺动脉高压第八节早产儿动脉导管未闭第九节早产儿贫血第十节早产儿脑白质损伤第十一节早产儿视网膜病变
(3)注意亲子间的亲密接触,包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等
(4)适当的婴儿锻炼
(5)指导家属进行正确手卫生
(6)适时预防接种.病情监测指导注意观察患者精神反应,有无烦躁不安、易激惹等症状出现;口唇、甲床、皮肤有无苍白,活动度降低,有无心率增快、气促、呼吸暂停等症状;评估患儿吃奶情况,有无吸吮力减弱,呕吐,腹泻;注意患儿腹部体征,触诊有无肝脾增大;指导患儿家属如何观察病情变化若发生病情变化应及时就诊.坚持随访患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访,届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导第三节新生儿败血症【概述】新生儿败血症(neonatalsepticemia)是指细菌侵入血液循环并生长繁殖,产生毒素造成的全身感染常见病原体为细菌,但也可为真菌、病毒、原虫及其他病原体,该病是新生儿期常见的危重疾病之一在抗生素不断发展的今天,其发病率和病死率仍居高不下新生儿败血症已成为新生儿、特别是早产儿死亡的主要病因因此,早期诊断、正确治疗,对于降低新生儿病死率尤为重要【临床表现】早期表现为哭声弱、体温不稳定等继而发展为精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色发灰、早产儿可有体温不升败血症区分早发和晚发,早发败血症主要强调细菌来源于宫内和产时对于早发及晚发败血症的时间界限仍有争议,目前临床上有48小时、72小时、5天、7天等不同时间界值.病理性黄疸日渐加重生理性黄疸消退延迟或退而复现、黄疸加重无法用其他原因解释.出血倾向皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫瘢,呕血、便血、肺出血、严重者发生弥散性血管内凝血(DIC).休克征象面色苍白,皮肤发花,血压下降,尿少或无尿.中毒性肠麻痹出现呕吐、拒奶、腹胀、腹泻等症状.脑膜炎出现凝视、尖叫、呕吐、前囱饱满、抽搐等.肝脾肿大.其他气促、发绡、呼吸暂停【检查指导】.检查项目血常规、血培养、尿液培养、脑脊液培养及脑脊液涂片找真菌、病原菌抗原检测.检查目的及注意事项,
(1)血常规1)目的最基本的血液检验,血液由液体和有形细胞两大部分组成,血常规检验的是血液的细胞部分血液有三种不同功能的细胞一红细胞(俗称红血球)、白细胞(俗称白血球)、血小板通过观察数量变化及形态分布,判断疾病,医生诊断病情的常用辅助检查手段之一2)注意事项
①抽血过程应严格无菌操作
②抽血后,需在针孔处进行局部按压3〜5分钟,进行止血注意不要揉,以免造成皮下血肿
③按压时间应充分各人的凝血时间有差异,所以当皮肤表层看似未出血就马上停止压迫,可能会因未完全止血,而使血液渗至皮下造成青淤因此按压时间长些,才能完全止血如有出血倾向,更应延长按压时间
④若局部出现淤血,24小时后用温热毛巾或土豆片湿敷,可促进吸收
(2)血培养1)目的是临床诊断败血症的重要方法,阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值2)注意事项
①皮肤消毒血培养为防止皮肤寄生菌污染,可使用消毒剂(碘伏或75%乙醇)对皮肤进行严格仔细的消毒处理,最大限度地降低皮肤污染
②培养瓶消毒用75%乙醇消毒血培养瓶橡皮塞子;75%乙醇作用待60秒;在血液注入血培养瓶之前,用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的乙醇,然后注入血液
(3)尿液培养1)目的准确地检测尿液是否存在细菌2)注意事项
①尿液收集要新鲜,放置时间不宜超过1小时,否则细菌大增,出现假阳性
②膀胱内尿液停留时间短(不到6小时),或饮水太多,稀释了尿中细菌,影响了结果的正确性
③中段尿收集不符合标准,外阴消毒对尿培养影响很大,消毒液过多而混入尿标本,抑制了细菌生长,出现假阴性结果因此,为了检查尿液中有无细菌,是什么细菌,对哪些药物最敏感,必须把尿道口洗干净,否则培养出来的细菌就不是尿中感染之病原菌,是污染的细菌
④尿培养前曾使用抗菌药物,可出现假阴性
(4)脑脊液培养及脑脊液涂片找真菌1)目的检查脑脊液本身是否是无菌的,如有细菌确定它的种类2)注意事项
①检查前对患儿家属进行检查的介绍和讲解;给予患儿禁食4~6小时,排空大小便;不能配合检查的患儿给予镇静剂
②检查时严格无菌操作,穿刺时避免引起微血管损伤,如患儿出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时,应立即停止操作;在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入
③检查后去枕仰卧4~6小时,可避免术后低颅压性头痛;6小时后缓慢改变体位,防止直立性低血压,腰穿处禁沾水,防止感染【用药指导】
1.抗生素
(1)目的预防、控制感染
(2)方法遵医嘱选择有效抗生素进行口服或静脉用药
(3)不良反应少数情况下发生过敏反应、毒性反应
(4)注意事项输液前做药物皮试,输液过程中注意患儿有无过敏反应,注意控制输液速度,加强巡视,防止输液外渗
2.支持治疗
(1)目的纠正循环障碍及水、电解质、酸碱平衡紊乱,保证充足的营养供应
(2)方法遵医嘱每日进行静脉输液,输液总量为60~100ml/kg
(3)不良反应心力衰竭、肺水肿、输液外渗等
(4)注意事项输液速度应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,输液时加强巡视,防止输液外渗,患儿静脉补液过程中,应注意患儿出入量的变化,遵循静脉补液原则【出院指导】.出院后的生活环境
(1)保持适宜的环境温度,维持体温正常
(2)噪声对正在发育的大脑有影响,可引起呼吸暂停,应尽量营造一个安静的环境
(3)尽量减少亲友探视,避免交叉感染
(4)每日开窗通风,保持室内空气清新
(5)使患儿充分休息,保证足够睡眠,患儿哭闹明显时,应及时给予安抚.喂养时注意事项
(1)强调坚持母乳喂养
(2)如果不能坚持母乳喂养,应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉
(3)母亲在哺乳和护理前应洗净双手
(4)指导母亲注意喂养方式方法,避免意外发生.用药指导指导患儿家属出院后遵医嘱给予患儿服药不擅自增减药量或停药,做好药物不良反应的自我监测,如有异常及时就医.家庭护理中注意
(1)维持有效呼吸,教会患儿家属如何观察病情变化,关注患儿呼吸节律及频率的变化如在家中发生呼吸暂停发作时可先给予物理刺激,促使呼吸恢复如托背、弹足底等
(2)保持舒适体位,使气道开放
(3)注意亲子间的亲密接触,包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等
(4)适当的婴儿锻炼
(5)指导家属进行正确手卫生
(6)适时预防接种.病情监测指导注意观察患者精神反应,有无烦躁不安、易激惹等症状出现;口唇、甲床、皮肤有无苍白,活动度降低,有无心率增快、气促、呼吸暂停等症状;评估患儿吃奶情况,有无吸吮力减弱,呕吐,腹泻;注意患儿腹部体征,触诊有无肝脾增大;指导患儿家属如何观察病情变化若发生病情变化应及时就诊.坚持随访患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访,届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导第四节新生儿呼吸窘迫综合征【概述】新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssyndromeRDS又称新生儿肺透明膜病hyalinemembranediseaseofthenewbornHMD多见于早产儿,是由于缺乏肺表面活性物质pulmonarysurfactantPS所致,是新生儿重要的呼吸系统疾病临床上以出生后不久即出现进行性加重的呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭为特征的疾病病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征【临床表现】主要见于早产儿,在生后6小时内出现呼吸窘迫,为代偿性潮气量减少而表现为呼吸急促呼吸频率>60次/分、鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发缙、肌张力低下、呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭在无并发症的情况下症状于24〜48小时达高峰,72小时后症状开始缓解,自然过程约为3〜5天呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点【检查指导】.检查项目血气分析、羊水检查、X线检查、胃液震荡试验.检查目的及注意事项1血气分析1目的血气分析PaO2下降,PaCO2升高,pH降低,可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据2)注意事项
①患儿哭闹,易导致呼吸增快,二氧化碳过度排出,PaCO2降低
②采血的时间氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血
③标本因素标本采集后要立即与空气隔绝,避免血标本混入空气
(2)羊水检查1)目的羊水检查,分娩前抽取羊水测磷脂(PL)和鞘磷脂(S)的比值如低于2:1提示胎儿肺发育不成熟2)注意事项此项检查均在产科完成3)X线检查1)目的早期两肺野普遍透明度降低,内有散在的细小颗粒和网状阴影;之后出现支气管充气征重者整个肺野不充气呈“白肺”X线检查典型表现可分为四级I级细小的颗粒状影,在心缘内的支气管充气影;I【级广泛的网状颗粒阴影,支气管充气影超出心缘;m级更广泛的高密影,更广泛的支气管充气影,达支气管第
2、3级分支,心缘仍可辨;IV级整个肺野模糊不清,缺乏支气管充气影,不能分辨心缘,白肺表现2)注意事项检查时,注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片,给予患儿取仰卧位,双上肢上举,可尽量暴露肺尖部,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(4)胃液震荡试验1)目的胃液1ml加95%酒精1ml震荡15秒后静止15分钟,如果沿管壁有多层泡沫为阳性阳性者可排除本病目前此试验临床应用少2)注意事项目前病房未进行此项检查【用药指导】.用药目的肺表面活性物质(PS)可降低肺泡表面张力,保持肺的功能残气量,防止呼气末肺泡萎陷,从而达到治疗的目的.用药方法通过气管插管快速滴入PS目前用于新生儿RDS的肺表面活性物质有多种剂型,包括人工合成的(无蛋白)和天然的(来自动物肺组织)产品临床使用的PS主要为猪肺磷脂(固尔苏,液态,首剂200mg/kg)和牛肺磷脂(珂立苏,固态,首剂100mg/kg)两种剂型.不良反应
(1)肺出血,发育越不成熟的早产儿发病率越高
(2)一过性气道阻塞可有短暂的血氧下降和心率、血压波动
4.注意事项操作过程中严格执行无菌操作原则密切观察患儿心率呼吸及血氧饱和度的变化;给药后6小时内尽量避免气道内吸引;较成熟的患儿一般可以采用INSURE技术INSURE技术可以减少机械通气,降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率虽然会增加肺表面活性物质的使用,但越早使用INSURE技术,越能避免机械通气【出院指导】.安排出院前的温馨病房陪住,帮助患儿家长做好回家前的过渡工作以“NICU住院宝宝出院指导”为基础,指导患儿家长对孩子进行生活护理,如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防,并告知患儿家长特殊情况的处理,如新生儿吐奶的处理、体温升高的处理等.指导家长在家庭中观察患儿的缺氧征象,如面色、口唇及口周发绢等.帮助家长矫正奶瓶的刻度;指导家长需要母乳强化时正确加入母乳强化剂的剂量;喂奶时奶液应充满整个奶嘴,防止吸入空气喂奶后多抱一会儿并轻叩背部,头部和上身抬高30度吸吮过程中如出现鼻翼、口唇发纲,应将奶嘴立即拔出,让患儿稍事休息、给予吸氧或提高吸氧流量.为患儿家长讲解家庭氧疗首先帮助家长矫正氧饱和度监测仪,指导家长观测患儿血氧饱和度在90%、80%及70%时患儿的面色、鼻翼及口周、嘴唇、甲床等部位颜色的差别指导家长使用家庭氧气装置(家用制氧机或氧气瓶)以及用氧安全,并选择合适的用氧方式(鼻旁、鼻导管),通过降低氧流量、间断吸氧等方式逐步离氧告知家长更换氧气的途径.出院前通知家长出院时间,使家长做好人员、车辆及氧气准备讲解如何办理出院手续,并准备好患儿衣服包被、协助固定好吸氧管等用物.为患儿准备好出院带药,向家长讲解口服药的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表.责任护士要做好详细的出院指导,包括复诊日期、时间,复诊所需用品,复诊时氧气准备充足,当日复诊为避免等候时间过长、氧气补充等可寻求随诊护士的帮助等.帮助家长做好出院后计划,应积极随访,监测早产儿持续营养支持以改善其生长、发育及营养状况第五节新生儿肺气漏【概述】新生儿肺气漏指肺泡内空气外逸形成的综合征包括间质性肺气肿pulmonaryinterstitialemphysemaPIE、纵隔气月中pneumomediastinum、心包积气pneumopericardium皮下气肿subcutaneousemphysema气腹pneumoperitoneum^血管内积气intravascularair和气胸pneumothorax所有上述气漏的发生均源于间质性肺气肿气漏的发病率为1%~2%近年来因正压呼吸机广泛使用,发病率明显提高达5%~20%应用CPAP者为40%o在呼吸窘迫综合征患儿为27%且有半数以上的气漏表现为气胸本节主要介绍新生儿气胸的护理新生儿气胸是指任何原因引起的肺泡过度充气,肺泡腔压力增高或肺泡腔与间质间产生压力阶差及邻近组织压迫,导致肺泡壁破裂而产生气胸是新生儿急危重症之一,发病急,进展快,常表现为突发的呼吸困难,面色发组,若处理不及时可危及生命【临床表现】气胸发生时,原有的呼吸系统疾病常突然恶化,如突然呼吸加快伴呻吟、面色苍白或发绡由于肺泡通气量的降低,萎陷侧的肺血流未经氧合,出现肺内右向左分流,使低氧进一步加重患侧胸廓抬高而使两侧胸廓不对称、呼吸暂停和心动过缓的发作增加、心尖搏动移位、患侧呼吸音降低,心输出量降低;大量积气所致的血压下降、心率下降部分患儿患侧胸廓隆起或因横膈降低而使腹部饱、在酒【检查指导】L检查项目胸部透光试验、X线检查、胸腔穿刺诊断.检查目的及注意事项1胸部透光试验1)目的胸部透光试验常采用光线强度较大的光纤冷光源直接接触胸壁进行探查,在检查时保持室内光线较暗,当存在大量气胸时,整个患侧胸腔透亮,而对侧由于受压而透光范围很小可在进行胸部X线检查前作出气胸的诊断并进行治疗2)注意事项关闭病室灯光,左右两侧对照检查
(2)X线检查1)目的对诊断有决定性意义较大张力性气胸时在X线片较易辨认,可表现为患侧肺有脏层与壁层胸膜分高的透亮区,横膈平坦和纵隔向对侧移位,同侧肺叶萎陷2)注意事项检查时患儿取仰卧位,双上肢外展90°注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极,移开胃管管端,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(3)胸腔穿刺诊断1)目的当张力性气胸引起临床急剧变化时,可胸腔穿刺进行诊断,同时也作为治疗2)注意事项保持胸腔穿刺针固定完好且通畅,对于哭闹患儿及时给予安抚,必要时连接胸腔闭式引流或持续负压引流【用药指导】
1.抗生素
(1)目的预防、控制感染
(2)方法遵医崛选择有效抗生素进行口服或静脉用药
(3)不良反应少数情况下发生过敏反应、毒性反应
(4)注意事项输液前做药物皮试,输液过程中注意患儿有无过敏反应,注意控制输液速度,加强巡视,防止输液外渗
2.支持治疗
(1)目的纠正循环障碍及水、电解质、酸碱平衡紊乱,保证充足的营养供应
(2)方法遵医嘱每日进行静脉输液,输液总量为60~100ml/kg
(3)不良反应心力衰竭、肺水肿、输液外渗等
(4)注意事项输液速度应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,输液时加强巡视,防止输液外渗,患儿静脉补液过程中,应注意患儿出入量的变化,遵循静脉补液原则【出院指导】.对有胎粪吸入史、围生窒息史、过期产儿、有机械通气史、经鼻持续气道正压通气NCPAP、肺部感染、早期胸片有肺膨胀不均匀的患儿密切监测病情变化及生命体征,仔细观察患儿有无呼吸困难或呼吸困难加重、对氧需求增加、突然持续性发维、血压下降、局部胸廓不对称、呼吸音减低、心音遥远低钝等气胸症状及体征,发现异常及时通知医生,必要复查床旁X线胸片,以及时诊断给予相应处理“.注意穿刺处伤口敷料清洁干燥、伤口有无红肿及分泌物,避免伤口感染.出院前气胸均已治愈,通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续,并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物.责任护士准备好出院带药,耐心地为家长讲解药物的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表.以“NICU住院宝宝出院指导”为基础,指导患儿家长对孩子进行生活护理,如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防,并告知患儿家长特殊情况的处理,如新生儿吐奶的处理、体温升高的处理等.告知患儿家长复诊日期、时间,复诊时所需用品.给家长发放出院患儿手册第六节早产儿支气管肺发育不良【概述】支气管肺发育不良bronchopulmonarydysplasiaBPD又称新生儿慢性肺病chroniclungdiseaseCLD是早产儿呼吸系统常见疾病BPD是新生儿慢性肺疾病的一种常见形式,具有独特的临床、影像学及组织学特征目前的有关研究中,认为氧气毒性、机械损伤压力损伤、容量损伤以及出生前后的感染对未成熟肺最可能造成影响第一节早产儿【概述】早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿,其中出生体重birthweightBW2500g者为低出生体重儿lowbirthweightLBW1500g者为极低出生体重儿verylowbirthweightVLBW1000g为超低出生体重儿extremelylowbirthweightELBWBW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的早产儿为小于胎龄儿smallforgestationalageSGABW在同胎龄平均体重的第90百分位以上的早产儿为大于胎龄儿largeforgestationalageLGABW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位之间的早产儿为适于胎龄儿appropriateforgestationalageAGA在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多,病死率较高,是早产儿治疗和护理的重点【临床表现】.外表特点头大,头长为身长的1/3;囱门宽大,颅缝可分开,头发呈短绒样;耳壳软,缺乏软骨,耳舟不清楚;皮肤红、薄嫩,着毛多,皮下脂肪少,指甲软;乳腺结节不能触到;吸气时胸壁易凹陷,腹壁薄弱;足跖纹少;男性睾丸未降或未全降,女性大阴唇不能覆盖小阴唇.体温调节能力差体温调节中枢发育不完善,糖原和皮下脂肪少,皮肤散热迅速,产热能力差活动少,棕色脂肪少,寒冷环境下会导致硬肿症.呼吸系统呼吸浅快而不规则,部分早产儿出现间歇性呼吸暂停及奶后暂时性青紫呼吸中枢发育不完善及呼吸器官未发育成熟导致呼吸不稳定呼吸肌发育不全,肋骨软弱,吸气无力致肺膨胀不全肺泡表面活性物质少,易患呼吸窘迫综合征咳嗽反射弱,气管、支气管黏液积聚,易产生肺不张或肺炎机械通气的气压伤或高浓度氧易致支气管肺发育不良.心血管系统早产儿常有动脉导管延迟关闭,常可导致心肺负荷增加,引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎.消化系统吸吮力弱,吞咽反射弱,胃容量小,贲门括约肌松弛,易产生溢乳消化力弱,易发生呕吐、腹胀坏死性小肠结肠炎发生率高.神经系统各种反射如吸吮、吞咽、觅食、对光、眨眼等均不敏感肌张力【临床表现】
1.主要见于早产儿,尤其是胎龄<28周,出生体重<1000g者胎龄愈小、体重愈轻,发病率愈高
2.BPD分期第I期以原发病为主要症状,如呼吸加快,缺氧导致低氧血症及高碳酸血症第II期为再生期,临床症状无好转,需氧量明显增加,常有三凹征和发组第III期为BPD早期,可不用呼吸机,严重病例仍需呼吸机第IV为慢性BPD期,患儿表现为慢性肺功能不全,不得不依赖呼吸机生存,生长缓慢或停滞,呼吸急促伴三凹征,肺部时常听到啰音或哮鸣音,病程短者可于数周内死亡,病程迁延者可达数月到数年,虽有可能逐渐恢复,但多死于继发性肺部感染、心功能不全、肺动脉高压及肺心病幸存者常有肺功能障碍【检查指导】.检查项目血气分析检查、肺部X线检查、肺部CT.检查目的及注意事项1血气分析检查1FI的判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标2注意事项
①采血位置因采血的动脉如有输液,就可能发生溶血及稀释,使K*升高,Cd*降低如误采为静脉血,因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况,它的pH在正常情况下与动脉血接近,但当机体患病时,各种代谢均有不同程度的障碍,此时动脉与静脉的pH就有明显的差异
②气泡因为气泡会影响血气的pH、PaCOz、PaC2的检测结果,特别是Pa理想的血气标本,其空气气泡应低于5%o
③标本的储存对于检测乳酸的标本,检测前必须在冰水中保存其他检测项目可在室温或冰水中保存1小时
④标本的送检时间PaCO
2、PaO阴I乳酸的检测必须在15分钟内完成,其余项目如pH、电解质、血尿素氮、血红蛋白、血糖和红细胞比积的检测,要求在1小时内完成2肺部X线检查1目的可表现为肺过度充气和肺纹理轮廓模糊,偶见小泡状影;轻型病变X线常无明显改变,或仅见磨玻璃状改变肺部X线表现不作为疾病严重性的评估依据2)注意事项检查时患儿取仰卧位,移开其胸腹部金属物品、去除电极片移开胃管管端,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(3)肺部CT1)目的发现早期或各种间质性病变,在诊断中具有重要价值2)注意事项检查前禁食4小时,检查前30分钟服用镇静剂,陪同者应穿好CT工作人员提供的X线防护服【用药指导】.糖皮质激素
(1)目的抗炎,减轻肺水肿,扩张支气管
(2)方法气道局部雾化给药为宜,剂量每次50ug每天2次,疗程一周
(3)不良反应对神经系统发育造成损害
(4)注意事项雾化吸入后用温水毛巾擦净患儿口鼻处皮肤雾化液,以提高用药安全性.利尿剂
(1)目的减轻体内水分过度负荷
(2)方法每天或隔天使用吠塞米直至能够停靠
(3)不良反应低钠血症、低钾血症、低钙血症、高钙尿症、胆石症、肾结石、肾钙质沉着症、耳毒性
(4)注意事项及时准确地供应营养可以减少使用吠塞米的副作用
3.支气管扩张剂
(1)目的可短期改善肺功能
(2)方法每12小时用一次
(3)不良反应心动过速、高血压、甚至心律不齐等
(4)注意事项雾化吸入后用温水毛巾擦净患儿口鼻处皮肤雾化液,以提高用药安全性
4.营养支持、限制液体量
(1)目的保障能量供应,及时补充微量元素和维生素,保证充足的营养供应限制液体入量
(2)方法遵医嘱每日进行静脉输液,能量为140〜160kal/(kg-d)进食不足者加用肠道外营养限制液体入量,一般每天100〜120ml/kg
(3)不良反应心力衰竭、肺水肿、输液外渗等
(4)注意事项输液速度应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,输液时加强巡视,防止输液外渗,患儿静脉补液过程中,应注意患儿出入量的变化,遵循静脉补液原则
5.抗生素
(1)目的根据痰培养药敏结果合理选用抗生素,预防、控制感染
(2)方法遵医嘱选择有效抗生素进行静脉或口服用药
(3)不良反应少数情况下发生过敏反应、毒性反应
(4)注意事项输液前做药物皮试,输液过程中注意患儿有无过敏反应,注意控制输液速度,加强巡视,防止输液外渗【出院指导】L安排出院前的温馨病房陪住,帮助患儿家长做好回家前的过渡工作.指导家长在家庭中观察患儿的缺氧征象,如面色、鼻翼及口唇发纣等.帮助家长矫正奶瓶的刻度;指导家长需要母乳强化时正确加入母乳强化剂;喂奶时奶液应充满整个奶嘴,防止吸入空气喂奶后多抱一会儿并轻叩背部,头部和上身抬高30°o吸吮过程中如出现鼻翼、口唇发绡,应将奶嘴拔出,让患儿稍事休息、给予吸氧或提高吸氧流量.为患儿家长讲解家庭氧疗首先帮助家长矫正氧饱和度监测仪,指导家长观测患儿血氧饱和度在90%、80%及70%时患儿的面色、鼻翼及口周、嘴唇、甲床等部位颜色的差别指导家长使用家庭氧气装置(家用制氧机或氧气瓶)以及用氧安全,并选择合适的用氧方式(鼻旁、鼻导管),通过降低氧流量、间断吸氧等方式逐步离氧告知家长更换氧气的途径.出院前通知家长出院时间,使家长做好人员、车辆及氧气准备讲解如何办理出院手续,并准备好患儿衣服包被、协助固定好吸氧管等用物.为患儿准备好出院带药,向家长讲解口服药的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表.责任护士要做好详细的出院指导,包括复诊日期、时间,复诊所需用品复诊时氧气准备充足,当日复诊为避免等候时间过长、氧气补充等可寻求随诊护士的帮助等.帮助家长做好出院后计划,应积极随访,监测早产儿持续营养支持以改善其生长、发育及营养状况第七节新生儿持续肺动脉高压【概述】新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)又称持续胎儿循环(persistentfetalcirculationPFC)是由于多种病因引起新生儿出生后肺循环压力和阻力正常下降障碍,动脉导管和(或)卵圆孔水平的右向左分流持续存在(即胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发生障碍)所致的一种新生儿持续缺氧和发绢的病理状态以出生不久即出现严重低氧血症、肺动脉压显著增高、血管反应异常、动脉导管和(或)卵圆孔水平的右向左分流不伴有发纣型先天性心脏病(但可以并存)为特征【临床表现】多为足月儿或过期产儿,早产儿亦可发生,常有羊水被胎粪污染的病史生后除短期内有呼吸困难外,常表现为正常;然后,在生后数小时内出现氧合不稳定、进行性发绢,与肺部疾病的严重程度不相匹配,吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善心脏听诊第二心音亢进,可闻及心脏杂音(三尖瓣反流所致)如仅存在动脉导管水平的右向左分流,可有导管前后的氧合差异【检查指导】.检查项目心导管检查、彩色多普勒超声心动、胸部X线.检查目的及注意事项
(1)心导管检查1)目的心导管检查可直接测量肺动脉压,对PPHN有重要的诊断价值,但它为创伤性检查,故不适合对于危重新生儿的监测2)注意事项检查前需要行中心静脉穿刺术区备皮及清洁皮肤;行青霉素皮试及造影剂碘过敏试验检查后12小时内穿刺侧肢体制动,伤口局部加压包扎,观察穿刺点有无出血与血肿,如有异常立即通知医生;检查足背动脉搏动情况,比较两侧肢端的颜色,温度,感觉与运动功能情况;监测患儿的一般状态及生命体征;密切观察术后并发症,如心律失常,空气栓塞,出血,感染,热原反应,心脏压塞,心脏壁穿孔等;预防感染
(2)彩色多普勒超声心动1)目的彩色多普勒超声心动可证实卵圆孔和(或)动脉导管水平的右向左分流,定量估测肺动脉的压力,同时还可排除各种发纳型先天性心脏病,目前已成为新生儿PPHN最重要的诊断手段,并广泛地应用于PPHN的治疗效果的评估2)注意事项去除心电电极片;长时间暴露于耦合剂和空气中可能导致低体温;检查过程中注意保暖;剑突下和胸骨上窝探测可能导致患儿尤其是危重患儿的不耐受甚至病情的不稳定,所以检查过程中要监测心率、血压和呼吸的变化
(3)胸部X线1)目的胸部X线约半数患儿胸部X线片示心脏增大2)注意事项检查时,注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片,给予患儿取仰卧位,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器【用药指导】.西地那非
(1)目的降低肺血管阻力,纠正右向左分流和改善氧和
(2)方法:口服每次1〜2mg/kg4次/日
(3)不良反应烦躁哭闹、面色潮红、消化不良、鼻塞等
(4)注意事项密切监测血压情况,避免联合使用西地那非和有机硝酸酯类或提供NO类药物(如硝普钠).硫酸镁
(1)目的降低肺血管阻力,纠正右向左分流和改善氧合
(2)方法静脉滴注,负荷量200mg/kg20分钟入;维持量20~150mg/(kg•h)0
(3)不良反应面色潮红、出汗、恶心、呕吐、反应差、呼吸抑制、心律失常、肌张力低下、吸吮力弱等4注意事项密切监测血钙和血压的变化.吗啡1目的保持患儿镇静2方法每次
0.1〜
0.3mg/kg或以O.lmg/kg•h维持3不良反应恶心、呕吐、呼吸抑制,血压下降、发组,尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌张力低下、呼吸深度抑制等急性中毒症状4注意事项可引起眩晕、呕吐及便秘等不良反应;慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病禁用;急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭时忌用;肝功能减退者忌用对呼吸抑制的程度与使用吗啡的剂量并行,过大剂量可致急性吗啡中毒病人出现昏睡、呼吸减慢、瞳孔缩小针尖样进而可致呼吸麻痹而死亡【出院指导】.指导家长在家庭中观察患儿的缺氧征象,如面色、鼻翼及口唇发绢等.帮助家长矫正氧饱和度监测仪,指导家长观测患儿血氧饱和度在90%、80%及70%时患儿的面色、鼻翼及口周、嘴唇、甲床等部位颜色的差别指导家长使用家庭氧气装置家用制氧机或氧气瓶以及用氧安全.帮助家长矫正奶瓶的刻度;指导家长需要母乳强化时正确加入母乳强化剂的剂量;喂奶时奶液应充满整个奶嘴,防止吸入空气喂奶后多抱一会儿并轻叩背部,头部和上身抬高30“吸吮过程中如出现鼻翼、口唇发绢,应将奶嘴拔出,让患儿稍事休息、必要时给予吸氧.出院前通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续,并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物.责任护士准备好出院带药,耐心地为家长讲解药物的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表如口服西地那非,应将药物用温水溶解后,按医嘱剂量准确抽吸喂入有无出现消化不良、呕吐、腹泻、面部水肿等不良反应.以“NICU住院宝宝出院指导”为基础,指导患儿家长对孩子进行生活护理,如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防.坚持随访,告知患儿家长复诊日期、时间,复诊时所需用品第八节早产儿动脉导管未闭【概述】动脉导管是胎儿时期肺动脉和主动脉间的正常通道,是胎儿循环的重要途径出生后,随着呼吸的开始,肺循环压力降低,血氧分压提高,动脉导管于生后数小时至数日在功能上关闭;生后3个月左右解剖上亦完全关闭若持续开放并出现左向右分流者即为动脉导管未闭patentductusarteriosusPDA胎龄小、出生体重低、宫内窘迫、出生窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、生后3日内摄入液量过多是PDA的高危因素【临床表现】L临床症状取决于动脉导管的粗细和肺动脉压力的大小导管口径较细者,分流量小及肺动脉压力正常,临床可无症状,仅在体检时发现心脏杂音导管粗大者分流量大,影响生长发育,患儿活动后气急、呛咳、疲劳、多汗、体重不增,易发生反复呼吸道感染及充血性心力衰竭如合并重度肺动脉高压,即出现青紫偶因扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑.早产儿机体各种调节机制尚不完善,对脉压增宽、舒张期体循环血供减少周围脏器的灌注压下降的耐受较差,即使分流量不太大,也可导致早产儿坏死性小肠结肠炎NEC、肾功能减低、心肌尤其心内膜下的心肌供血不足及颅内出血早产儿NEC病死率较高,早期关闭动脉导管可降低病死率,所以凡早产儿有腹胀、粪便或胃残留物中有血、肠鸣音减弱尤其有肠壁积气者应考虑尽早关闭动脉导管【检查指导】.检查项目心电图检查、胸部X线检查、超声心动图检查、心导管检查和造影.检查目的及注意事项1心电图检查1)目的心电图导管粗和分流量大者可有左心室肥大和左心房肥大、合并肺动脉高压时右心室肥大2)注意事项保持患儿安静状态,患儿哭闹时给予安抚,避免检查时接触患儿影响检查结果,去除电极片时避免皮肤损伤
(2)胸部X线检查1)目的胸部X线检查导管粗、分流量大者心脏增大,以左心室增大为主,也可有左房增大,主动脉结扩大,肺门血管阴影增大、搏动强烈,有“肺门舞蹈”,肺野充血当并发肺动脉高压时右心室也增大,肺动脉段可突出2)注意事项检查时患儿取仰卧位,移开其胸腹部金属物品、去除电极片,移开胃管管端,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(3)超声心动图检查1)目的超声心动图左心房、左心室、主动脉内径增宽,肺动脉扩张二维超声心动图可直接显示肺动脉分又近左侧分支处有动脉导管与降主动脉相沟通,仔细检测可观察动脉导管的形态、粗细及长短叠加多普勒彩色血流显像时可在动脉导管和肺动脉主干内探及收缩期和舒张期连续性高速湍流,以此可确定诊断连续波式多普勒超声心动图结合血压可估算肺动脉压力彩色血流显像可显示连续性血流讯号从降主动脉通过动脉导管注入肺动脉,并沿肺动脉外侧壁向肺动脉根部方向流动2)注意事项去除心电电极片;长时间暴露于耦合剂和空气中可能导致低体温;检查过程中注意保暖;剑突下和胸骨上窝探测可能导致患儿尤其是危重患儿的不耐受甚至病情的不稳定,所以检查过程中要监测心率、血压和呼吸的变化
(4)心导管检查和造影1)目的单纯动脉导管未闭一般不需要做心导管检查怀疑合并其他心血管畸形者如主动脉缩窄或主动脉弓离断等,而超声心动图未能明确诊断者,才需考虑做心导管检查2)注意事项检查前需要行中心静脉穿刺术区备皮及清洁皮肤;行青霉素皮试及造影剂碘过敏试验检查后12小时内穿刺侧肢体制动,伤口局部加压包扎,观察穿刺点有无出血与血肿,如有异常立即通知医生;检查足背动脉搏动情况,比较两侧肢端的颜色,温度,感觉与运动功能情况;监测患儿的一般状态及生命体征;密切观察术后并发症,如心律失常,空气栓塞,出血,感染,热原反应,心脏压塞,心脏壁穿孔等;预防感染【用药指导】
1.一噪美辛
(1)目的一种有效的治疗,尤其在生后的最初儿天早期应用,可使大约85%患儿的动脉导管关闭,但在早产儿高达25%的患儿服用叫I深美辛关闭动脉导管后可发生再通,这部分患儿大多需要手术治疗
(2)方法首剂
0.2mg/kg静脉滴注,第2剂、第3剂
0.1〜
0.2mg/kg间隔12小时,总剂量不超过
0.6mg/kg
(3)不良反应一过性少尿尿量<lml/(kg・h)、暂时性肾功能不全、因血小板凝聚降低引起的胃肠道出血
(4)注意事项1)交又过敏反应本品与阿司匹林有交叉过敏性由阿司匹林过敏引起的喘息病人,应用本品时可引起支气管痉挛2)本品因对血小板聚集有抑制作用,可使出血时间延长,停药后此作用可持续1天用药期间血尿素氮及血肌酎含量也常增高3)为减少药物对胃肠道的刺激,本品宜于饭后服用或与食物或制酸药同服
2.布洛芬
(1)目的通过抑制花生四烯酸经环氧化酶-2催化生成前列腺素途径,从而促进DA关闭
(2)方法首剂10mg/kg第2剂、第3剂5mg/kg每剂间隔24小时
(3)不良反应腹胀、呕吐、水肿,一过性少尿尿量<lml/(kg•h)>过敏性皮疹、哮喘、凝血功能障碍、消化道出血
(4)注意事项1)肠胃病及高血压患者慎用2)有支气管哮喘病史患者,可能会引起支气管痉挛3)并用抗凝血药的患者,服药的最初几日应随时监测其凝血酶原时间【出院指导】.出院前通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续,并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物.密切观察患儿有无咳嗽、气急、气促、喂养困难的表现.指导家长坚持定期随访,对患儿生长发育情况进行密切监测告知患儿家长复诊口期、时间,复诊时所需用品.以“NICU住院宝宝出院指导”为基础,指导患儿家长对孩子进行生活护理,如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防,并告知患儿家长特殊情况的处理,如新生儿吐奶的处理、体温升高的处理等.准备好出院带药,耐心地为家长讲解药物的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表.必要时行外科手术治疗第九节早产儿贫血【概述】早产儿贫血anemiaofprematurity与足月儿一样早产儿生后也会出现血红蛋白hemoglobinHb降低,是正细胞正色素性贫血早产儿贫血的标准与胎龄有关,胎龄越小,出生体重越低,贫血出现的时间越早,贫血的程度也越重,持续的时间越长出生时贫血的定义,胎龄不足28周,血红蛋白<120g/L;胎龄28周以上,血红蛋白<13Og/L;而足月儿血红蛋白<145g/L;早产儿出生后血红蛋白含量快速下降,在生后4〜8周时,可能降低到65〜90g/L【临床表现】部分早产儿虽有贫血,但无症状,可称为早产儿生理性贫血;另一部分早产儿可出现苍白、淡漠、进食困难、体重不增、呼吸困难、呼吸暂停、心率增快少数病例有下肢、足、阴囊、颜面水肿【检查指导】
1.检查项目血常规、红细胞形态、网织红细胞计数、血清胆红素、抗人球蛋白试验低出生体重<1500g胎龄<32周早产儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层细胞,易发生脑室内出血早产儿常发生脑室周围实质内的出血性坏死,以后形成脑室周围白质软化生后3天可行床旁头颅B超检查.肝脏功能因葡萄糖醛酸转移酶不足,胆红素代谢不完全,生理性黄疸持续时间长且重,严重的可发生胆红素脑病因肝脏贮存维生素K较少,
11、VI、X、X凝血因子缺乏,易致出血维生素D贮存较少,易发生佝偻病因肝糖原转变为血糖功能低,易发生低血糖.血液系统出生几天后,外周红细胞及血红蛋白迅速降低血小板计数略低于足月儿,血管脆弱,易出血.肾脏功能肾小球滤过率低,尿浓缩力差.免疫功能因从母体获得的IgG含量较少,对某些感染的抵抗力较弱,易发生败血症.早产儿视网膜病和慢性肺病【检查指导】.检查项目血糖测试、血气分析监测、实验室检查(血生化、血常规、尿常规、大便常规)、胸腹部X线检查、头颅B超检查、心脏超声检查、眼底检查.检查目的及注意事项
(1)血糖测试1)目的测定早产儿的血糖水平,判断早产儿是否发生血糖异常(低血糖或高血糖)2)注意事项早产儿入院后即刻测血糖一次,生后12小时内3小时测量一次,直至血糖稳定,血糖测试应选择在患儿吃奶之前
(2)血气分析1)目的监测早产儿体内PaO
2.PaCO吸血清离子的变化,可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据2)注意事项
①患儿哭闹,易导致呼吸增快,二氧化碳过度排出,PaCO2值降低
②采血位置因采血的动脉如有输液,就可能发生溶血及稀释,使K+升高,Q2+降低如误采为静脉血,因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况,它的pH在正常情况下与动脉血接近,但当机体患病时,各种代谢均有不同程度
2.检查目的及注意事项
(1)血常规1)目的红细胞计数和血红蛋白可确定有无贫血及其程度2)注意事项
①抽血过程应严格无菌操作
②抽血后,需在针孔处进行局部按压3〜5分钟,进行止血注意不要揉,以免造成皮下血肿
③按压时间应充分各人的凝血时间有差异,所以当皮肤表层看似未出血就马上停止压迫,可能会因未完全止血,而使血液渗至皮下造成青淤因此按压时间长些,才能完全止血如有出血倾向,更应延长按压时间
④若局部出现淤血,24小时后用温热毛巾或土豆片湿敷,可促进吸收
(2)红细胞形态1)目的观察血涂片中红细胞大小、形态及染色情况,对贫血诊断有较大启示2)注意事项同血常规
(3)网织红细胞计数1)目的可反映骨髓造红细胞的功能2)注意事项同血常规
(4)血清胆红素1)目的胆红素是血红蛋白分解产物,溶血性贫血及内出血患儿总胆红素及间接胆红素明显增加,而体外出血性贫血则无胆红素增加2)注意事项同血常规
(5)抗人球蛋白试验1)目的大部分新生儿溶血性贫血是由于同种免疫反应引起的,直接Coombs试验可测红细胞上的抗体而间接Coombs试验可测血浆中的抗体以助鉴别诊断2)注意事项同血常规【用药指导】.口服铁剂
(1)目的缓解患儿贫血的情况
(2)方法补充铁剂元素,铁剂量为2〜3mg/(kg・d)补充时间至少3个月早产儿补充铁剂时间最早为生后2周开始,不能迟于生后2个月,补充剂量为2mg/(kg・d)(体重1500~2000g)3mg/(kg・d)(体重1000~1500g)4mg/(kg•d)(体重<1000g)
(3)不良反应口服铁剂可致胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻或便秘等
(4)注意事项可在两餐之间服用,既可减少对胃肠道的刺激又有利于吸收口服铁剂后患儿大便颜色会变黑色或呈柏油样,停药后可恢复.重组人促红细胞生成素
(1)目的促进红细胞生成
(2)方法国内目前使用重组EPO每次250U/kg每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4~6周
(3)不良反应EPO有较高的安全性,在早产儿以外的其他人群中发现的EPO可导致的不良反应包括高血压、皮疹、骨痛、抽搐、产生EPO抗体等,但在早产儿未见相关报道其他不良反应包括一过性中性粒细胞减少,停药后可恢复
(4)注意事项应用重组人促红细胞生成素可减少输血次数,但不能减少输血量生后7天内使用重组促红细胞生成素,可能增加早产儿视网膜病(ROP)发病的风险,不提倡早期(生后1周内)使用.输血治疗
(1)目的纠正贫血
(2)方法急性贫血,合并失血性休克的早产儿可予红细胞15〜20ml/kg快速输入,监测血压、心率、尿量、肤色等,调整输入速度和量严重的慢性贫血,一般按10~15ml/kg输入浓缩红细胞,在4小时左右输入
(3)不良反应输注血液或血制品时可能发生输血反应,输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应输入红细胞不仅会抑制内源性促红细胞生成素的产生,还增加了血液传播疾病的感染风险,如CMV、HIV、HBV、HCV感染反复输血还可能引起移植物抗宿主反应现在提倡采用同一供血者分装或固定供血者(如患儿亲属)血源,以减少供血者数量,减少不良反应
(4)注意事项输血过程中密切观察病情变化,及时正确处理输血反应,为了确保患者输血安全,在输血时备有可供抢救的氧气、设备及抢救药品,以便能够迅速、有效地采取抢救措施【出院指导】
1.出院后的生活环境
(1)保持适宜的环境温度,维持体温正常
(2)噪声对正在发育的大脑有影响,可引起呼吸暂停,应尽量营造一个安静的环境
(3)尽量减少亲友探视,避免交叉感染
(4)每日开窗通风,保持室内空气清新
(5)使患儿充分休息,保证足够睡眠,患儿哭闹明显时,应及时给予安抚.喂养时注意事项
(1)强调坚持母乳喂养
(2)如果不能坚持母乳喂养,应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉
(3)母亲在哺乳和护理前应洗净双手
(4)指导母亲注意喂养方式方法,避免意外发生
(5)纯母乳喂养新生儿1个月开始补充铁剂预防贫血、补充鱼肝油预防佝偻病6个月内不需添加辅食.用药指导指导患儿家属出院后遵医嘱给予患儿服药,不擅自增减药量或停药,做好药物不良反应的自我监测,如有异常及时就医早产儿补充铁剂时间最早为2周,不能迟于生后2个月,并需要持续补充12〜15个月口服铁剂可致胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻或便秘等,因此可在两餐之间服用,既可减少对胃肠道的刺激又有利于吸收口服铁剂后患儿大便颜色会变黑色或呈柏油样,停药后可恢复.家庭护理中注意
(1)维持有效呼吸,教会患儿家属如何观察病情变化,关注患儿呼吸节律及频率的变化如在家中发生呼吸暂停发作时可先给予物理刺激,促使呼吸恢复如托背、弹足底等
(2)保持舒适体位,使气道开放
(3)注意亲子间的亲密接触,包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等
(4)适当的婴儿锻炼5指导家属进行正确手卫生6适时预防接种.病情监测指导注意观察患者精神反应,有无烦躁不安、易激惹等症状出现;口唇、甲床、皮肤有无苍白,活动度降低,有无心率增快、气促、呼吸暂停等症状;评估患儿吃奶情况,有无吸吮力减弱,呕吐,腹泻;注意患儿腹部体征,触诊有无肝脾增大;严密观察病情变化,注意患儿是否有出血倾向、发热、寒战等症状指导患儿家属如何观察病情变化,若发生病情变化应及时就诊.坚持随访.,患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访;届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导第十节早产儿脑白质损伤【概述】早产儿脑白质损伤whitematterdamageWMD指24~35周出生的早产未熟儿由血管损伤和炎症反应而致的大脑白质病变,是早产儿最常见的脑损伤形式常发生在胎龄小于32周并存活1周以上的极不成熟儿最严重的结局是脑室周围白质软化periventricularleukomalaciaPVL是特定部位白质的坏死,即侧脑室外侧角背侧和外侧的白质,包括前角、体部、视辐射区三角区和枕角和听辐射区颍角,胎龄越低则病情越严重,会造成小儿神经系统后遗症,如脑瘫、视听功能异常、认知障碍等【临床表现】早产儿脑白质损伤时缺乏特异性的神经系统症状体征,往往同时伴有全身多种严重性疾病,临床表现均为非特异性新生儿期,单纯依靠临床难以确定脑白质损伤发生的病变脑组织缺血是各种原因导致PVL的共同病理基础,缺氧缺血和宫内感染史PVL的两大主要致病因素【检查指导】.检查项目影像学检查颅脑超声、CT、MRI等.检查目的及注意事项1颅脑超声检查1目的颅脑超声对早期脑室旁白质损伤有较好的诊断效果颅脑超声诊断脑室旁白质软化的最佳时间是脑损伤后3~4周颅脑超声因其便于床边操作的优势,超声具有廉价、便捷、动态观察的特点,因此国内将其列为首选的检查方法2注意事项检查前准备无需特殊准备,只要患儿处于相比较安静的状态即可,一般不用服镇静剂2头颅CT1目的头颅CT早期水肿阶段表现为在脑室周围呈明显双侧对称性低密度区,以侧脑室前角上外侧最为多见,但CT对白质病变早期诊断的敏感性和特异性较差,使其在早期诊断中的应用受到影响2注意事项检查前禁食4小时,检查前30分钟服用镇静剂陪同者应穿好CT工作人员提供的X线防护服3MRI1目的弥散加权磁共振成像技术对组织水肿性病变有极高的诊断敏感性MRI对弥漫性PVL的诊断较有价值,除可发现囊肿外,还可显示脑白质减少、脑室增大、神经胶质增生和髓鞘形成延迟2注意事项检查前30分钟服用镇静剂,陪同者应穿好防护服3淇他1近年已有学者探讨脑电图对早产儿脑损伤的诊断价值,当发育中的脑发生白质损伤时,脑电图在急性期表现为背景活动的抑制,可存在发作性痫样放电;在病变后期,可表现为脑电活动成熟延迟,散在尖波但这种变化并非脑白质损伤的特异性改变2针对早产儿脑室旁白质损伤是缺血性损伤这一基本发病机制,有作者推荐应用近红外光谱测定技术nearinfraredspectroscopyNIRS通过实时监测脑组织中氧的变化,及时发现脑血流动力学改变,预测可能发生的脑白质损伤【用药指导】营养神经药物1目的神经节存脂能够促进中枢神经系统损伤的功能恢复,对损伤后继发性神经退化有保护作用
(2)方法遵医嘱静脉给药
(3)不良反应少数情况下发生过敏反应如皮疹等
(4)注意事项在配制神经节昔脂时应选用
0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释【出院指导】L做好出院指导
(1)指导患儿家长接触患儿前后洗手,正确地进行奶瓶奶具消毒,防止感染的发生
(2)指导家长合理的喂养患儿,选择合适的奶方及奶量,以满足患儿生长发育的需要
(3)指导患儿家长如何观察患儿神经系统症状及体征如早期有无抑制、反应淡漠、肌张力低下、双侧肢体活动有无不对称,晚期有无惊厥的表现
(4)指导家长对患儿神经系统的早期干预,可给予患儿进行新生儿抚触、听音乐,矫正胎龄至40周时,如患儿病情稳定,有条件者可进行游泳训练指导家长如何训练患儿的视听功能
(5)制订患儿出院后随访计划,强调随访的重要性
2.做好门诊随访工作定期监测患儿生长发育指标,评价患儿智力运动及视听功能结果,并给予干预指导,如物理康复,视听功能训练等第十一节早产儿视网膜病变【概述】早产儿视网膜病(retinopathyofprematurityROP)原称晶体后纤维增生症,是早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病1942年由Terry首次报道1984年正式定名为早产儿视网膜病,是视网膜新生血管生长异常而导致视网膜发育的异常,毛细血管提前收缩甚至闭塞可导致新生血管长入玻璃体,视网膜水肿、出血、纤维化甚至牵拉而导致视网膜脱离出生孕周和体重越小,发病率越高ROP严重时可导致失明,是世界范围内儿童致盲的重要原因,对家庭和社会造成沉重的负担【临床表现】.早产儿视网膜病变发生部位分为3个区I区以视乳头中央为中心,视乳头中央到黄斑中心凹距离的两倍为半径画圆II区以视乳头中央为中心,视乳头中央到鼻侧锯齿缘为半径画圆的I区之后的环状区域III区II区以外剩余的部位.早产儿视网膜病变分期早产儿视网膜病变(急性)分为1~5期
(1)1期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜歌侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线2期平均发生于矫正胎龄35周(32〜40周),眼底分界线隆起呈崎样改变3期平均发生于矫正胎龄36周(32〜43周),眼底分界线的崎样病变上出现视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖4期由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离,先起于周边,逐渐I可后部极发展5期视网膜发生完全性脱离(大约在出生后40周).ROP各期的表现1期在周边部有血管区与无血管区之间出现大致与锯齿缘平行的灰白色分界线2期分界线隆起,变宽呈崎样改变,视网膜内组织增生3期”喳“上发生视网膜血管扩张、增生,伴随纤维组织增生4期不完全性视网膜脱离5期漏斗状视网膜脱离.一些特定的病变
(1)附加病变指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲,严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张、瞳孔散大困难(瞳孔强直),玻璃体可有混浊附加病变提示活动期病变的严重性存在附加病变时用“+”表示,如3期
(2)阈值病变I区或I【区的3期+相邻病变连续至少达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变阈值病变平均发生于矫正胎龄37周
(3)阈值前病变只存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度分为“I型阈值前病变”和“II型阈值前病变”阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周
(4)急进型后极部ROP:发生在后极部,通常位于I区,进展迅速、常累及4个象限,病变平坦,崎可不明显,血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处,也可发生于视网膜内;严重的“附加病变曾称为“Rush”病,常发生在极低体重的早产儿【检查指导】.检查项目视网膜病变筛杳.检查目的及注意事项
(1)目的有利于对早产儿视网膜病变进行随访或早期干预
(2)注意事项1)进行眼底检查前需充分散瞳,一•般与检查前1小时给予
0.5%夏方托比卡胺眼药水散瞳,用药前用棉签将眼睛分泌物、眼泪擦拭干净,以免冲淡药液影响效果,每间隔10〜15分钟给予患儿双眼点眼1次,连续点3次滴药前后,要做好手部消毒,以防交叉感染2)眼底检查后给予妥布霉素眼药水点眼,预防感染3)避免强光刺激患儿双眼4)严密观察患儿生命体征的变化5)注意散瞳药后的副作用如有无心率过快、面色潮红、烦躁不安等6)加强眼部护理,同时观察眼结膜是否红肿、损伤,发现问题及时处理【出院指导】.出院时向家长、讲解如何办理出院手续,并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物.责任护士准备好出院带药,耐心地为家长讲解药物的作用、用法,指导使用保存方法,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表如进行眼药水点眼时,应先清除眼部分泌物,轻轻拉开眼睑,进行点眼,每次滴眼1〜2滴即可用后关紧瓶盖,开盖1个月后请不要再使用.以“NICU住院宝宝出院指导”为基础,指导患儿家长对孩子进行生活护理,如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防
(1)出院后的生活环境1)保持适宜的环境温度,维持体温正常2)噪声对正在发育的大脑有影响,可引起呼吸暂停,应尽量营造一个安静的环境3)尽量减少亲友探视,避免交叉感染4)每日开窗通风,保持室内空气清新5)使患儿充分休息,保证足够睡眠,患儿哭闹明显时,应及时给予安抚
(2)喂养时注意事项1)强调坚持母乳喂养2)如果不能坚持母乳喂养,应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉3)母亲在哺乳和护理前应洗净双手4)指导母亲注意喂养方式方法,避免意外发生
(3)家庭护理中注意1)注意亲子间的亲密接触,包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等2)适当的婴儿锻炼3)指导家属进行正确手卫生4)适时预防接种.特别强调眼底检查的复诊流程.R0P复诊频率一般根据眼底病变情况确定I区无R0P1期或2期ROP每周检查1次
(2)1区退行ROP1〜2周检查1次II区2期或3期病变,每周检查1次II区1期病变,1〜2周检查1次II区1期或无ROP或HI区1期、2期,可2〜3周随诊每次复诊发放复诊卡,以书面形式告知患儿家属目前的病情及复诊时间、预约电话等止检查的条件,满足以下条件之一可终止随诊
(1)视网膜血管化(鼻侧已达锯齿缘,频侧距锯齿缘1个视乳头直径)
(2)矫正胎龄45周,无阈值前病变或阈值病变,视网膜血管已发育到山区
(3)视网膜病变退行的障碍,此时动脉与静脉的pH就有明显的差异
③采血的时间氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血
④标本的储存对于检测乳酸的标本,检测前必须在冰水中保存其他检测项目可在室温或冰水中保存1小时
⑤标本的送检时间PaCOz、PaO用1乳酸的检测必须在15分钟内完成,其余项目如pH、电解质、血尿素氮、血红蛋白、血糖和红细胞比积的检测,要求在1小时内完成
⑥标本因素因为气泡会影响血气的pH、PaCO
2、Pa2的检测结果,特别是Pa值理想的血气标本,其空气气泡应低于5%因此标本采集后要立即与空气隔绝,避免血标本混入空气
(3)实验室检查1)目的血生化、血常规、尿常规、大便常规等为常规检查项目,为疾病的判断、治疗提供依据2)注意事项
①抽血过程应严格无菌操作
②抽血后,需在针孔处进行局部按压3〜5分钟,进行止血注意不要揉,以免造成皮下血肿
③按压时间应充分各人的凝血时间有差异,所以当皮肤表层看似未出血就马上停止压迫,可能会因未完全止血,而使血液渗至皮下造成青淤因此按压时间长些,才能完全止血如有出血倾向,更应延长按压时间
④若局部出现淤血,24小时后用温热毛巾或土豆片湿敷,可促进吸收
⑤收集尿标本过程中避免污染影响检查结果
(4)胸、腹部X线检查1)目的早产儿胸部X线检查用于判断早产儿肺部发育情况及呼吸系统疾病治疗效果腹部X线检查(必要时),用于排除早产儿的肠道疾病,如新生儿坏死性小肠结肠炎2)注意事项检查时,注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片,给予患儿取仰卧位,双上肢上举,可尽量暴露肺尖部,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(5)头颅B超检查1)目的检查患儿有无神经系统病变,如早产儿颅内出血、早产儿脑室周围白质软化2)注意事项早产儿生后3日开始检查
(6)心脏超声检查1)目的了解心脏的结构,判断有无先天性心脏病及动脉导管未闭2)注意事项去除心电电极片;长时间暴露于耦合剂和空气中可能导致低体温;检查过程中注意保暖;剑突下和胸骨上窝探测可能导致患儿尤其是危重患儿的不耐受甚至病情的不稳定,所以检查过程中要监测心率、血压和呼吸的变化
(7)眼底检查1)目的有利于对早产儿视网膜病变进行随访或早期干预2)注意事项详见本章第十一节“早产儿视网膜病变”【出院指导】
1.出院前温馨病房陪住准备
(1)为家长提供安静整洁阳光充足的房间,舒适的床铺、陪床椅,冰箱等居家设施
(2)陪住当日指导家长呼叫器、床单位、陪床椅等各种设施的使用,并告知安全通道的位置
(3)责任护士耐心为家长讲解喂奶的注意事项及特殊状况的处理,如母乳喂养时,指导母亲将乳头放于患儿舌头的上方,让其含住大部分的乳晕,上下嘴唇稍外翻似“鱼嘴状”,乳房勿堵住患儿鼻部;奶瓶喂养时,奶液要充满整个奶嘴,以防空气进入导致患儿腹胀;指导其母乳强化剂的添加方法;患儿出现呛奶时,立即将患儿置于侧卧位,拍击其背部并尽快通知责任护士
(4)责任护士指导家长为患儿更换尿裤、清洗患儿会阴部及预防臀红的方法责任护士教会家长为患儿洗澡、脐部护理和抚触的正确步骤
(5)对于支气管肺发育不全(BPD)不能离氧的患儿,责任护士指导家长学会简易监护仪的使用方法以及对患儿缺氧征象的观察,如面色、鼻翼及口唇发组等,指导家长家庭氧疗的方法及用氧安全
(6)对于肠造瘦术后的患儿,责任护士教会家长造瘦口的护理,指导家长造瘦袋的选择,袋口的修剪,造口周围皮肤的清洁和保护,异常情况的观察,如外屡肠管颜色的观察,以及肠管脱出的预防等
(7)责任护士指导患儿母亲与患儿进行皮肤接触,促进母子交流,增进母婴感情
(8)出院前通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续,并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物
(9)发放“NICU住院宝宝出院指导”,并以此为基础进行出院指导.出院标准早产儿出院前,应能自己吸吮进奶,在一般室温中体温恒定,体重以每天10〜30g的速度稳定增长,并已达2000g或以上,近期内无呼吸暂停及心动过缓发作,并己停止用药及吸氧一段时间.出院后家庭护理
(1)维持患儿的体温稳定1)早产儿室温维持在24〜26℃夏季可将空调温度设定在28C室内可开窗通风,但避免给患儿对流风冬季可使用加湿器2)每日监测患儿体温1〜2次,测量时避开患儿剧烈活动、吃奶后、哭闹后,以免对体温监测产生影响一般在患儿安静入睡30分钟后,将体温表放置在患儿腋下或肩胛后,测量时间5分钟3)冬季可给患儿头上戴帽子以减少热量散失
(2)正确喂养1)如患儿妈妈母乳充足,出院后尽量选择母乳喂养,需要时遵医嘱进行母乳强化喂养患儿直接吸吮前,妈妈应用清水做好乳头的清洁,哺喂时注意体位,避免堵塞患儿鼻部2)如进行配方奶喂养,应按时进行哺喂,避免患儿久睡而未进食情况的发生奶的温度要适宜,每次喂奶时间为15〜20分钟,奶液应充满奶嘴,以免患儿吸入空气而引起腹胀、溢乳3)奶瓶喂养时注意奶瓶奶具的消毒,可选择消毒奶锅或沸水加热,消毒后奶瓶干燥后可保存24小时
(3)皮肤的护理1)脐带未脱落前,每日用75%乙醇擦拭脐带,以保证脐带的清洁、干燥2)每次便后应及时更换尿裤,防止臀红或皮炎的发生3)保持患儿皮肤清洁,根据家庭情况,建议每2〜3日给患儿沐浴1次,水温38〜40c(以前臂内侧试水温,感觉适中为宜),沐浴时家长不可离开,避免水误入双耳
(4)日常观察出院后应密切观察患儿精神反应、面色、皮肤颜色、进食情况,并注意大小便的颜色性质和量出院早期减少人员探望,避免交叉感染若发现异常应及时就医在接触患儿的各个环节注意正确实施手卫生
(5)预防接种1)患儿应在出生医院完成第1次预防接种,包括卡介苗和乙肝第1针2)心肌酶高、所有疾病的活动期、发热期不宜接种疫苗3)接种疫苗2周后方可使用免疫球蛋白,使用免疫球蛋白1个月后方可接种疫苗4)早产儿体重达
2.5kg矫正胎龄至37周后方可接种疫苗
(6)出院带药责任护士准备好出院带药,耐心地为家长讲解药物的作用、用法,指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表患儿出院后家长遵医嘱服药,注意给药的方法及剂量的准确
(7)复诊指导家长坚持随访,患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访,届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导第二节早产儿呼吸暂停【概述】早产儿呼吸暂停(apneaofprematurityAOP)的发生率与胎龄和出生体重成反比呼吸中枢和呼吸系统发育未成熟是其主要原因,同时遗传特异性体质及多种神经递质在其发病中亦起十分重要的作用呼吸暂停分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停两种【临床表现】呼吸暂停是早产儿的常见症状临床上呼吸暂停的定义是呼吸停止>20秒伴有心率减慢<100次/分或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下【检查指导】.检查项目血气分析、X线胸片、实验室检查(血生化、血常规、血培养).检查目的及注意事项
(1)血气分析1)目的监测患儿体内PaO
2.PaCO汲血清离子的变化,可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据2)注意事项
①患儿哭闹,易导致呼吸增快,二氧化碳过度排出,PaCO2值降低
②采血的时间氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血
③标本因素标本采集后要立即与空气隔绝,避免血标本混入空气
(2)胸部X线检查1)目的早产儿胸部X线检查用于判断早产儿肺部发育情况及呼吸系统疾病治疗效果2)注意事项检查时,注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片,给予患儿取仰卧位,双上肢上举,可尽量暴露肺尖部,床头摇平,铅衣保护患儿生殖器
(3)实验室检查1)目的血生化、血常规、血培养可为疾病的判断、治疗提供依据2)注意事项注意无菌操作,需消毒血培养瓶后再注入血标本【用药指导】.氨茶碱
(1)目的兴奋中枢神经系统,促进呼吸
(2)方法首次负荷量5mg/kg20分钟内静脉滴注,12小时后给维持量,2mg/kg每隔12小时1次,静脉滴注
(3)不良反应多见恶心、呕吐、腹胀、胃潴留、喂养不耐受、易激惹、心动过速、心律失常等,发生副作用时应减量或换药血清中茶碱浓度超过40ug/ml时,可发生发热、失水、惊厥等症状,严重可引起呼吸、心搏骤停
(4)注意事项遵医嘱按时按量准确给药,注意有无不良反应及药物副作用,如有异常及时通知医生应用氨茶碱时,应定期监测患儿血清茶碱浓度,以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险;观察患儿喂养情况;密切监测患儿生命体征,心率、呼吸及经皮血氧饱和度.枸椽酸咖啡因
(1)目的兴奋中枢神经系统,促进呼吸
(2)方法首次负荷剂量20mg/kg20分钟内静脉滴注24小时后给维持量,每次5mg/kg1次/天,推荐静脉滴注,有效血药浓度为5〜25ug/L疗程5〜7天
(3)不良反应易激惹、烦躁不安、颤抖、心动过速、高血压等,这些不良反应与剂量相关副作用比氨茶碱小,治疗量与中毒量之间的距离大,不改变脑部血流,比氨茶碱半衰期长,应为首选
(4)注意事项枸椽酸咖啡因治疗量与中毒量之间距离大,副作用比氨茶碱小,仍应密切观察患儿生命体征及药物副作用的表现【出院指导】.出院后的生活环境
(1)保持适宜的环境温度,维持体温正常
(2)噪声对正在发育的大脑有影响,可引起呼吸暂停,应尽量营造一个安静的环境
(3)尽量减少亲友探视,避免交叉感染
(4)每日开窗通风,保持室内空气清新
(5)使患儿充分休息,保证足够睡眠,患儿哭闹明显时,应及时给予安抚.喂养时注意事项
(1)强调坚持母乳喂养
(2)如果不能坚持母乳喂养,应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉
(3)母亲在哺乳和护理前应洗净双手
(4)指导母亲注意喂养方式方法,避免意外发生.用药指导指导患儿家属出院后遵医嘱给予患儿服药,不擅自增减药量或停药,做好药物不良反应的自我监测,如有异常及时就医.家庭护理中注意
(1)维持有效呼吸,教会患儿家属如何观察病情变化,关注患儿呼吸节律及频率的变化如在家中发生呼吸暂停发作时可先给予物理刺激,促使呼吸恢复如托背、弹足底等
(2)保持舒适体位,使气道开放。