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内分泌科疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查第二节尿液检查第三节粪便检查第四节腹部超声检查第五节胸部X线检查第六节心电图检查第二章内分泌与代谢性疾病健康教育第一节甲状腺功能亢进症第二节甲状腺功能减退症第三节库欣综合征第四节原发性醛固酮增多症第五节糖尿病物后的1~2个月内,每隔1〜2周就应检查一下血液中白细胞的数量【饮食指导】机体处于高代谢状况,能量消耗大,应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食主食应足量,可增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡,多摄取新鲜蔬菜和水果鼓励多饮水,每天饮水2000〜3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分,对并发心脏疾病者应避免大量饮水,以防因血容量增加而加重水肿和心力衰竭禁止摄入刺激性的食物及饮料如浓茶、咖啡等,以免引起精神兴奋减少食物中粗纤维的摄入,以减少排便次数避免进食含碘丰富的食物,应食用无碘盐,忌食海带、紫菜等海产品,慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿的食物【出院指导】.掌握有关甲亢知识和保护眼睛的方法和技巧,学会自我护理,注意加强自我保护,上衣领宜宽松,避免压迫甲状腺,严禁手挤压甲状腺以免TH分泌过多,加重病情保持身心愉快,避免精神刺激或过度劳累.遵医嘱按剂量、按疗程服药,不可随意减量和停药服用抗甲状腺药物的开始3个月,每周查血象1次,每隔「2个月做甲状腺功能测定,每天清晨起床前自测脉搏,定期测量体重脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等,警惕甲状腺危象可能,应及时就诊.妊娠可加重甲亢,宜治愈后再妊娠应避免各种对母亲及胎儿造成影响的因素,宜选用抗甲状腺药物治疗,禁用131治疗,慎用普蔡洛尔,加强胎儿监测产后如需继续服药,则不宜哺乳.定期家访,给予相应的健康指导评估内容包括日常生活方式、病情、服药依从性、情绪状态、人际关系等,主动关心并理解患者的情绪状态,促进患者与家属之间的良性互动,以促进康复第二节甲状腺功能减退症【疾病概述】甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征,其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积,表现为黏液性水肿【临床表现】发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征症状表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可没有特异症状典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱,或者月经过多、不孕典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢少数出现胫前黏液性水肿累及心脏可出现心包积液和心力衰竭重症患者可发生黏液性水肿昏迷【检查指导】.检查项目血液检查(血清TSH、TT
4、FT*甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体)、尿液检查、粪便检查、超声(颈部)检查、胸部X线检查、心电图检查、CT检查、MRI检查.检查目的及注意事项
(1)血液检查(血清TSH、TT
4、FT4;甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体)、尿液检查、粪便检查、超声(颈部)检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章CT检查1)目的
①除外垂体、下丘脑疾病
②明确胸骨后甲状腺情况
③明确鞍区局部钙化和骨质破坏情况2)注意事项
①比预约时间提前30分钟到检查室,以便做必要的准备家属陪伴,危重者需专人护送
②需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历
③应用造影剂者检查前需做过敏试验检查时经静脉快速注射造影剂,可能会感觉全身发热,此为正常反应做增强CT检查者,检查当日早晨禁食,如检查时间为下午,请上午10点以后禁食
④检查时需配合医、技人员的指导,采取适当体位,检查过程不可乱动,以准确定位,对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物
⑤检查后应多饮水,以促进造影剂排泄
⑥如注射造影剂后出现血管破裂现象药液外渗(俗称“起大包”)应于24小时内冷敷,24小时后热敷(避开穿刺点)
⑦如出现皮疹,需通知医护人员MRI检查1)目的
①确定病灶部位精确,无X线辐射损害及无创伤
②明确胸骨后甲状腺情况
③对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰2)注意事项
①在进入磁共振检查室之前,应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿(假牙)、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品否则,检查时可能影响磁场的均匀性,造成图像的干扰,形成伪影
②更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣,最好穿一身棉质内外衣裤女性体内有节育器者,需提前告知医师,以免影响检查
③检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料,需携带报告单去检查室鼓励家属陪同
④小儿及不合作者需镇静后方能检查,危重患者需有医护人员陪同时间长(一般需30分钟),检查仓内有噪声,勿紧张检查过程全身放松,平静呼吸,不移动身体,以免影响影像诊断结果
⑤增强检查者,检查前6小时禁食,携带2周内血肌酎结果,检查后48〜72小时内复查血肌酎结果,签署知情同意书,增强检查后需观察30分钟,无不适后方可离开
⑥头部检查者,请在检查前洗头,勿用头油、摩丝等用品
⑦检查后如有不适及时通知医护人员【用药指导】主要介绍左旋甲状腺素
(1)目的甲状腺激素替代药物
(2)用法起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定小于50岁,既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量,50岁以上的患者服用前要常规检查心脏状态,一般从20〜50Rg/d开始,每1〜2周增加25ug直到达到治疗目标
(3)不良反应剂量过度的表现有心绞痛、心律失常、心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等,通常在减少用量或停药数日后上述表现消失
(4)注意事项缺血性心脏病者开始剂量宜小调整,剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4〜6周,所以治疗初期,每4〜6周测定激素指标然后根据检查结果调整L-T4剂量,直到达到治疗的目标治疗达标后,需要6〜12月复查一次激素指标【饮食指导】给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食,细嚼慢咽,少量多餐进食粗纤维食物,如蔬菜、水果或全麦制品,促进胃肠蠕动桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物,以免诱发严重黏液性水肿【出院指导】.地方性缺碘者可采用碘化盐,药物引起者应调整剂量或停药注意个人卫生,冬季注意保暖,减少出入公共场所,以预防感染和创伤慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物.需终身替代治疗者,终身坚持服药的必要性不可随意停药或变更剂量,否则可导致心血管疾病、如心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭学会自我监测甲状腺激素服用过量的症状,如出现多食消瘦、脉搏>100次/分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时,及时报告医师替代治疗效果最佳的指标为血TSH恒定在正常范围内,长期替代者宜每6〜12个月检测1次对有心脏病、高血压、肾炎的患者,应特别注意剂量的调整服用利尿剂时,记录24小时出入量.学会自我观察若出现低血压、心动过缓、体温<35℃等,应及时就医定期复查肝肾功能、甲状腺功能、血常规等第三节库欣综合征【疾病概述】库欣综合征(CushingsyndromeCushing综合征)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称,其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型,称为库欣病(Cushing病Cushingdisease)o【临床表现】.向心性肥胖、满月脸、多血质外貌面圆而呈暗红色,胸、腹、颈、背部脂肪甚厚疾病后期,因肌肉消耗,四肢显得相对瘦小多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有时与红细胞数、血红蛋白增多有关(皮质醇刺激骨髓红细胞增生).全身肌肉及神经系统肌无力,下蹲后起立困难常有不同程度的精神、情绪变化,如情绪不稳定、烦躁、失眠,严重者精神变态,个别可发生类偏狂.皮肤表现皮肤薄,微血管脆性增加,轻微损伤可引起瘀斑常见于下腹两侧、大腿外侧等处出现紫纹(紫红色条纹,由于肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进、皮肤弹性纤维断裂所致),手、脚、指(趾)甲、肛周出现真菌感染.心血管表现高血压常见,同时伴有动脉粥样硬化和肾小球动脉硬化长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外由于凝血功能异常、脂代谢紊乱,易发生动静脉血栓,使心血管并发症发生率增加.对感染抵抗力减弱肺部感染多见;化脓性细菌感染不容易局限化,可发展成蜂窝织炎、菌血症、感染中毒症患者在感染后,炎症反应往往不显著,发热不明显易于漏诊而造成严重后果.性功能障碍女性患者由于肾上腺雄激素产生过多以及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用,大多出现月经减少、不规则或停经;座疮常见;明显男性化(乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大)者少见,如出现,要警惕肾上腺皮质癌男性患者性欲可减退,阴茎缩小,睾丸变软.代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生,并有拮抗胰岛素的作用,减少外周组织对葡萄糖的利用,肝葡萄糖输出增加,引起糖耐量减低,部分患者出现类固醇性糖尿病明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征低钾症患者乏力加重,引起肾浓缩功能障碍部分患者因潴留钠而有水肿病程较久者出现骨质疏松,脊髓可发生压缩畸形、身材变矮儿童患者生长发育受抑制【检查指导】.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾上腺超声检查、CT检查、MRI检查.检查目的及注意事项
(1)血液检查(皮质醇测定、ACTH测定、地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验)、尿液检查、24小时尿皮质醇粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章
(2)肾上腺超声检查1)目的明确诊断肾上腺增生、肿瘤和皮质癌2)注意事项穿宽松衣服
(3)肾上腺、鞍区CT检查1)目的
①明确肾上腺病变的形态情况
②明确鞍区局部钙化和骨质破坏情况2)注意事项
①比预约时间提前30分钟到检查室,以便做必要的准备家属陪伴,危重者需专人护送
②需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历
③应用造影剂者,检查前需做过敏试验
④做增强CT检查者,检查当日早晨禁食,如检查时间为下午,请上午10点以后禁食检查时经静脉快速注射造影剂,可能会感觉全身发热,此为正常反应
⑤检查时需配合医、技人员的指导,采取适当体位,检查过程不可乱动,以准确定位,对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物
⑥检查后应多饮水,以促进造影剂排泄
⑦如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗(俗称“起大包”),应于24小时内冷敷,24小时后热敷(避开穿刺点)
⑧如出现皮疹,需通知医护人员
(4)垂体和肾上腺MRI检查1)目的
①确定病灶部位精确,无X线辐射损害及无创伤
②明确肾上腺病变的形态情况2)注意事项
①在进入磁共振检查室之前,应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿(假牙)、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品否则,检查时可能影响磁场的均匀性,造成图像的干扰,形成伪影
②更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣,最好穿一身棉质内外衣裤女性体内有节育器者,需提前告知医师,以免影响检查
③检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料,需携带报告单去检查室鼓励家属陪同
④小儿及不合作者需镇静后方能检查,危重患者需有医护人员陪同时间长一般需30分钟,检查仓内有噪声,勿紧张检查过程全身放松,平静呼吸,不移动身体,以免影响影像诊断结果
⑤增强检查者,检查前6小时禁食,携带2周内血肌酊结果,检查后48〜72小时内复查血肌酎结果,签署知情同意书,增强检查后需观察30分钟,无不适后方可离开
⑥头部检查者,请在检查前洗头,勿用头油、摩丝等用品
⑦检查后如有不适及时通知医护人员【用药指导】皮质醇合成抑制剂常用药物有米托坦、氨鲁米特、美替拉酮等.米托坦1目的对于肾上腺皮质具有选择性抑制作用,可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死,阻断ACTH对肾上腺皮质的刺激作用,加速皮质激素在周围组织的灭活2用法口服3不良反应恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等4注意事项用药期间注意防止出现肾上腺皮质功能不全.氨鲁米特1目的抑制胆固醇转变为孕烯醇酮,使肾上腺皮质激素的合成受阻2用法口服3不良反应嗜睡、头晕、恶心、呕吐、皮疹、白细胞或血小板减少等4注意事项妊娠、哺乳期妇女及儿童禁用.美替拉酮1目的抑制皮质醇的产生,防止肾上腺皮质功能不全2用法口服3不良反应恶心、呕吐、眩晕、高血压、低钾性碱中毒等4注意事项用量不宜过大服用较大剂量时易诱发肾上腺皮质功能不全【饮食指导】鼓励摄取富含钙及维生素D的食物,如牛奶、紫菜、虾皮、坚果等以预防骨质疏松水肿者注意进低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低热量的食物多食柑橘、香蕉、南瓜等含钾高的饮食【出院指导】.在日常生活中注意预防感染,保持皮肤清洁,防止外伤、骨折等各种可能导致病情加重或诱发并发症的因素,定期门诊复查.正确用药并掌握药物疗效和不良反应的观察,了解激素替代治疗的有关注意事项,尤其是识别激素过量或不足的症状和体征,随意停用激素会引起致命的肾上腺危象如发生虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等应立即就诊第四节原发性醛固酮增多症【疾病概述】原发性醛固酮增多症primaryaldosteronism简称原醛症,是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多并导致水、钠潴留及体液容量扩增继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致近年来发现在高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率为10%0多种原因可致原发性醛固酮增多症,其临床类型有:特发性原醛症IHA、醛固酮分泌瘤APA、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、原发性肾上腺增生症PAH、家族性原醛症FHII、异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌【临床表现】原醛症的发展分为以下阶段早期仅有高血压,无低血钾症状,醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制,导致血浆醛固酮/肾素比值上升;高血压,轻度钾缺乏期血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下如用利尿剂出现低血钾;高血压,严重钾缺乏期主要临床表现如下.高血压常见的症状,随着病情进展,血压渐高,对常用降血压药效果不及一般原发高血压,部分患者可呈难治性高血压,出现心血管病变、脑卒中.神经肌肉功能障碍
(1)肌无力及周围性瘫痪血钾愈低,肌肉受累愈重常见诱因为劳累,或服用氢氯口塞嗪、吠塞米等促进排钾的利尿药麻痹多累及下肢,严重时累及四肢,甚而出现呼吸困难、吞咽困难
(2)肢端麻木,手足搐搦在低钾严重时,由于神经肌肉应激性降低,手足搐搦可较轻或不出现,而在补钾后,手足搐搦变得明显.肾脏表现
(1)慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性,浓缩功能减退,伴多尿,尤其夜尿多,继发口渴、多饮
(2)常伴发尿路感染
(3)尿蛋白增多,少数发生肾功能减退.心脏表现
(1)心电图呈低血钾图形QT间期延长,T波增宽、降低或倒置,U波明显,T、U波相连成驼峰状
(2)心律失常较常见者为阵发性室上性心动过速,最严重时可发生心室颤动.其他表现儿童患者生长发育障碍,与长期缺钾等代谢紊乱有关缺钾时胰岛素的释放减少,作用减弱,可出现糖耐量减低【检查指导】.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、立卧位醛固酮测定、肾上腺CT检查、肾上腺MRI检查.检查目的及注意事项
(1)血液检查(醛固酮测定、肾素、血管紧张素II测定)、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章
(2)立卧位醛固酮测定1)目的确诊原发性醛固酮增多症2)注意事项
①实验前需停用治疗药物(如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等)1〜4周及时监测血压,如有异常及时报告医师处理
②停药期间,同时进正常钠、钾含量的饮食出现头晕、恶心、心动过速、肌无力等不适,应及时通知医师处理
③实验标本的采集一定要及时、准确夜间静卧4〜6小时,晨6时取卧位血安静卧床休息,只可在床上翻身,严禁坐起或下地,否则将影响实验结果晨6时取卧位血后,开始站立,来回走动,不可弯腰或卧床休息,站立2小时后于晨8时取立位血
④采血后要在血标本试管上注明卧位与立位,以便分辨
⑤取血后将标本置在低温下(4℃)待两次结果采集完毕后立即送检如在实验站立过程中出现头晕等低血压症状,应立即坐下
(3)肾上腺CT检查1)目的明确肾上腺病变的形态情况2)注意事项
①比预约时间提前30分钟到检查室,以便做必要的准备家属陪伴,危重者需专人护送
②需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历
③应用造影剂者,检查前需做过敏试验做增强CT检查者,检查当日早晨禁食,如检查时间为下午,请上午10点以后禁食检查时经静脉快速注射造影剂,可能会感觉全身发热,此为正常反应
④检查时需配合医、技人员的指导,采取适当体位,检查过程不可乱动,以准确定位,对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物
⑤检查后应多饮水,以促进造影剂排泄
⑥如注射造影剂后出现血管破裂现象,药液外渗(俗称起大包),应于24小时内冷敷,24小时后热敷(避开穿刺点)
⑦如出现皮疹,需通知医护人员
(4)肾上腺MRI检查1)目的
①确定病灶部位精确,无X线辐射损害及无创伤
②明确肾上腺病变的形态情况2)注意事项
①在进入磁共振检查室之前,应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿(假牙)、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品否则,检查时可能影响磁场的均匀性,造成图像的干扰,形成伪影
②更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣,最好穿一身棉质内外衣裤女性体内有节育器者,需提前告知医师,以免影响检查
③检杳前备好既往做过CT、超声检杳等检杳结果及相关资料,需携带报告单去检查室鼓励家属陪同
④小儿及不合作者需镇静后方能检查,危重患者需有医护人员陪同时间长(一般需30分钟),检查仓内有噪声,勿紧张检查过程全身放松,平静呼吸,不移动身体,以免影响影像诊断结果
⑤增强检第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变,辅助进行疾病的诊断.诊断贫血、感染等疾病,血型鉴定及血型抗体筛查.细菌培养及药敏试验,指导临床治疗用药.判断结核、炎症.了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调,指导临床治疗.了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及免疫系统的功能.协助诊断出血及凝血疾病,也可用于术前检查.诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度.血清肿瘤标志物检测【注意事项】L根据要求空腹(血生化、肝功能)和非空腹抽取血液标本.采集时,按照要求振荡采血管,避免凝血静脉采血者在标本采集后,穿刺部位稍作按压,避免局部出血,并保持局部干燥,避免感染血培养标本宜在寒战、高热(体温
38.5C以上)或使用抗生素前采集,以提高细菌培养阳性率血气分析采血后,压迫穿刺处5〜10分钟,以防出血第二节尿液检查【目的】.测定尿液中各项化学定量,了解肾功能.协助诊断及疗效观察,安全用药的监护查者,检查前6小时禁食,携带2周内血肌醉结果,检查后48〜72小时内复查血肌酎结果,签署知情同意书,增强检查后需观察30分钟,无不适后方可离开【用药指导】.醛固酮拮抗剂螺内酯(安体舒通)为药物治疗之首选
(1)目的起到保钾排钠和降压作用
(2)用法初始剂量可大,待高血压控制后,约需数周,可降至维持量
(3)不良反应为上腹部不适、阳痿、男性乳房发育和月经不调男性乳房发育是由于其含硫酸的代谢产物所致
(4)注意事项最小有效剂量开始使用,以减少电解质紊乱等副作用的发生应于早晨服药,以免夜间排尿次数增多用药前应了解血钾浓度,但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内钾含量,如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症,酸中毒纠正后血钾即可下降用药期间如出现高钾血症,应立即停药.抗高血压药物若以上药物未能取得良好降压效果,可联合应用其他降压药,常用钙通道阻断剂硝苯地平和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)o
(1)利尿剂有睡嗪类、拌利尿剂和保钾利尿剂三类睡嗪类使用最多,常用的有氢氯睡嗪1)目的降压、利尿2)用法口服或静脉3)不良反应低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量,因此推荐使用小剂量其他还包括乏力、尿量增多等,痛风患者禁用睡嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等;氨苯蝶咤的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹;螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等4)注意事项降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久适用于轻、中度高血压,对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应利尿剂可增强其他降压药的疗效保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全者慎用裆利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频影响休息肾功能不全及高钾血症者禁用氨苯蝶咤
(2)B受体阻滞剂常用药物包括酒石酸美托洛尔、比索卡维地、阿替洛尔等1)目的降压起效较强而且迅速,适用于不同程度高血压患者,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差B受体拮抗剂不仅降低静息血压,而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高2)用法口服3)不良反应心动过缓、晕厥、心力衰竭、心律失常、恶心、腹泻、房室传导阻滞、支气管痉挛、影响糖脂代谢等4)注意事项较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征同时可增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长低血糖反应,使用时应加以注意8受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用,并可增加气道阻力急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用
(3)钙通道阻滞剂分为二氢毗咤类和非二氢毗咤类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫草1)目的降压起效迅速,降压疗效和幅度相对较强,对老年患者有较好降压疗效;对嗜酒患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗还具有抗动脉粥样硬化2)用法长效制剂,24小时平稳降压,避免血压波动,且1天1次,服用方便;中效钙通道阻滞剂,一般每天服用2次,早晚各一次;短效钙通道阻滞剂,口服每天2~3次3)不良反应心跳加快、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等4)注意事项开始治疗时有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,尤其使用短效制剂非二氢吐咤类抑制心肌收缩和传导功能,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用
(4)血管紧张素转换酶抑制剂常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培噪普利等1)目的降压起效缓慢,3~4周时达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强2)用法口服3)不良反应刺激性干咳、血管性水肿等4)注意事项AC日具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用,对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿停药后消失高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌醉超过3mg/dl时需谨慎,应定期监测血肌酎及血钾水平
(5)血管紧张素n受体拮抗剂1)目的降压作用起效缓慢,但持久而平稳2)用法口服3)不良反应较少,一般不引起刺激性干咳4)注意事项低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效多数ARB随剂量增大降压作用增强,治疗剂量窗较宽最大特点是直接与药物有关的不良反应应较少,一般不引起刺激性干咳,持续治疗依从性高高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酎超过3mg/dl时需谨慎,应定期监测血肌酎及血钾水平.糖皮质激素类地塞米松
(1)目的抗炎、免疫抑制、抗毒作用、抗休克等
(2)用法口服或静脉滴注
(3)不良反应大剂量或长期应用本类药物,可引起医源性库欣综合征,表现为满月脸、向心性肥胖、紫纹、出血倾向、座疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松或骨折等;注意停药综合征;有瘴症及精神病史者最好不用
(4)注意事项长期使用,儿童可发生骨质疏松症、青光眼的危险老年人应用易发生高血压和骨质疏松更年期后的女性骨质疏松可能性大大剂量服用,易引起糖尿病及库欣综合征可抑制性原醛症,在2周内血钾、醛固酮和血压均恢复正常应持续给予可维持疗效的最低维持量常需合用螺内酯、阿米洛利和睡嗪类利尿剂【饮食指导】应进高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食(禁用一切腌制品,每日食盐用量不超过2g)o【出院指导】.注意血压的变化,定时测量血压,遵医嘱正确用药,必要时到医院就诊.注意安全,切忌远行,以防意外发生.应用肾上腺皮质激素者,了解作用及副作用,出现严重的不良反应,如过敏反应、高血压、感染等现象,应停止用药,及时就医.掌握口服钾离子药物的注意事项,尽量减少对胃肠道的刺激.了解肾上腺皮质功能不全的征象,一旦出现应紧急就诊.术后复查血的生化指标及醛固酮.出院后适当运动,三个月内避免重体力劳动.两个月后复查醛固酮,监测血压变化,定期复查.三个月后查超声检查,达到早发现早治疗的目的第五节糖尿病【疾病概述】糖尿病(diabetesmellitusDM)是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱临床以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭;病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱,如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等本病使患者生活质量降低、寿命缩短,病死率增高【临床表现】.代谢紊乱症状群由于血糖升高引起渗透性利尿引起多尿,继而口渴多饮;外周组织对葡萄糖利用障碍,脂肪分解增多,蛋白质代谢负平衡,常见乏力、消瘦,儿童生长发育受阻;患者常有易饥、多食故糖尿病的临床表现是“三多一少,即多尿、多饮、多食和体重减轻.皮肤瘙痒由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常,患者有皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒.四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等.血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致使视力模糊多数患者常无任何症状,仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖.分型1型糖尿病1)免疫介导性1型糖尿病(1A型)诊断时临床表现变化很大,可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷多数青少年患者起病较急,症状明显;如未及时诊断治疗,当胰岛素严重缺乏时,可出现糖尿病酮症酸中毒多数患者起病初期都需要胰岛素治疗,使代谢恢复正常,但此后可能有持续数周数月不等的时间需要的胰岛素剂量很小,即所谓的“蜜月期,这是由于B细胞功能得到部分恢复2)特发性1型糖尿病(1B型)通常急性起病,B细胞功能明显减退甚至衰竭,临床表现为糖尿病酮症甚至酸中毒,但病程中B细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗B细胞自身抗体检查阴性
(2)2型糖尿病可发生在任何年龄,但多见于成人,常在40岁以后起病;多数起病隐匿,症状相对较轻,半数以上无任何症状;不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现常有家族史很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3〜5小时血浆胰岛素水平不适当地升高,引起反应性低血糖,可成为这些患者的首发临床表现
(3)某些特殊类型糖尿病1)青年人中的成年发病型糖尿病(MODY):是一组高度异质性的单基因遗传病主要临床特征:有三代或以上家族发病史,且符合常染色体显性遗传规律;发病年龄小于25岁;无酮症倾向,至少5年内不需用胰岛素治疗2)线粒体基因突变糖尿病临床特征为母系遗传;发病早,B细胞功能逐渐减退,自身抗体阴性;身材多消瘦;常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现3)糖皮质激素所致糖尿病部分患者应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病,常常与剂量和使用时间相关多数患者停用后糖代谢可恢复正常不管既往有否糖尿病,使用糖皮质激素时应监测血糖,及时调整降糖方案,首选胰岛素控制高血糖4)妊娠糖尿病(GDM):通常是在妊娠中、末期出现,一般只有轻度无症状性血糖增高妊娠糖尿病妇女分娩后血糖一般可恢复正常,但未来发生2型糖尿病的风险显著增加,故妊娠糖尿病患者应在产后6〜12周筛查糖尿病,并长期追踪观察【检查指导】.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、口服葡萄糖耐量试验(OGTT).检查目的及注意事项
(1)血液检查(尿糖测定、血浆葡萄糖(血糖)测定、糖化血红蛋白Ale和糖化血浆蛋白测定)、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章口服葡萄糖耐量试验(OGTT)1)目的
①了解胰岛B细胞功能和机体对血糖的调节能力
②诊断糖尿病2)注意事项
①试验前遵医嘱,停止胰岛素治疗,可正常饮食,每天饮食中糖类含量不应低于150g(但要控制在250〜300g范围),并且维持正常活动试验前禁食至少8小时以上(前1天晚上9点以后不再进食)
②检查当日,晨空腹抽取血液2ml,抗凝,测定血浆葡萄糖此为空腹血糖在5分钟之内饮250~300ml含75g葡萄糖的糖水(对于儿童则中按每千克体重给
1.75g葡萄糖,计算口服葡萄糖用量,直至达到75g葡萄糖时止),喝糖水后30分钟、1小时、2小时分别静脉取血整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食,不做剧烈运动但也无须绝对卧床【用药指导】L口服降糖药物1磺服类sulfonylureasSU常用的药物有格列本服优降糖、格列毗嗪1目的是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素2用法餐前半小时口服3不良反应低血糖、体重增加、恶心、呕吐、消化不良、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等,如症状轻微,多可耐受;如症状逐渐加重,或发生严重肝损害、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫瘢等4注意事项禁酒,注意避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、肌;乙咤、利舍平、B肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂合用,这些药物可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合、或降低SU的肝代谢与肾排泄,增强SU的降糖效应;嚷嗪类利尿药、味塞米、依他尼酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等药物因抑制胰岛素释放、拮抗胰岛素作用、促进SU肝降解,可降低SU的降糖作用2双月瓜类biguanides:盐酸二甲双月瓜1目的通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺昔环化酶的抑制,减少肝糖异生及肝糖输出,促进无氧糖酵解,增加骨骼肌等组织摄取和利用葡萄糖,抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收,改善糖代谢本品药物不降低正常血糖,单独应用时不会引起低血糖2用法进餐中服药3不良反应胃肠道症状,表现为口干、口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等,进餐中服药或由小剂量开始可减轻偶有过敏反应,表现为皮肤红斑、尊麻疹等4注意事项适应证是
①超重或肥胖2型糖尿病;
②与其他口服降糖药联合应用;
③胰岛素治疗时包括1型糖尿病加用双月瓜类有助于稳定血糖,减少胰岛素用量乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝肾疾病和哺乳期禁用使用碘造影剂前后应暂停双胭类药物3睡口坐烷二酮类thiazolidinedionesTZD格列酮类1)目的增强胰岛素在外周组织的敏感性,减轻胰岛素抵抗,其疗效持久2)用法口服3)不良反应水肿、体重增加、头痛、头晕、乏力、恶心和腹泻,贫血、心衰和女性四肢远端骨折4)注意事项用于2型糖尿病,尤其适合于伴有明显胰岛素抵抗者可单独或与其他口服降糖药、胰岛素联合应用,但不用于1型糖尿病、酮症酸中毒、严重和三级以上心衰及ALT>正常上限
2.5倍者本药可使绝经前无排卵型妇女恢复排卵,如不注意避孕则有妊娠可能该药物对多囊卵巢综合征有效疗效要在开始服药后1〜2个月才能完全体现出来服药时间应尽可能固定
(4)a葡萄糖甘酶抑制剂(glucosidaseinhibitors):阿卡波糖1)目的抑制糖类分解,延缓葡萄糖和果糖吸收,可降低餐后血糖,但对乳糖酶无抑制作用,不影响乳糖的消化吸收2)用法进餐时嚼服3)不良反应腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等4)注意事项可用于2型糖尿病,单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平,与其他口服降糖药联合应用可提高疗效;对于1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者,加用本药可改善血糖控制,减少胰岛素用量如果与可能导致低血糖的药物(如促胰岛素分泌剂或胰岛素)联合应用,发生低血糖时应使用单糖如葡萄糖片、含糖果汁等治疗,避免使用饼干等淀粉类食物
(5)非SU促胰岛素分泌剂格列奈类、瑞格列奈1)目的刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖2)用法餐前30分钟口服3)不良反应低血糖4)注意事项为苯甲氨酸衍生物,口服后作用快
2.胰岛素治疗
(1)目的按作用快慢和持续时间,胰岛素制剂分为短效、中效、长效三类根据控制血糖需要分为不同比例的短、中效的预混胰岛素制剂近年来,研制出短效和长效胰岛素类似物制剂
(2)用法腹壁注射起效最快,其次为上臂、大腿和臀部
(3)抗药性和不良反应1)胰岛素抗药性
①人体多次接受动物胰岛素注射一个月可出现抗胰岛素抗体,极少数患者可发生胰岛素抗药性,即在无酮症酸中毒和无拮抗胰岛素因素存在的情况下,连续3天每日胰岛素需要量超过200U此时应改用人胰岛素制剂或胰岛素类似物,必要时使用糖皮质激素经适当治疗数日后,胰岛素抗药性可消失
②胰岛素过敏反应(由IgE引发)有局部反应和全身反应两种情况局部反应表现为注射部位瘙痒、尊麻疹或脂肪营养不良(皮下脂肪萎缩或增生);全身反应以尊麻疹、神经血管性水肿和过敏性休克为特征处理措施包括更换胰岛素制剂或更换不同厂家生产的胰岛素,同时应用抗组胺药和糖皮质激素,必要时考虑脱敏疗法严重过敏反应者应立即停用胰岛素,并按过敏性休克进行抢救2)不良反应胰岛素的主要不良反应是低血糖,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于1型糖尿病患者,但应注意识别低血糖后高血糖和无知觉性低血糖胰岛素治疗初期可因潴留而发生水肿,大多可自行缓解,严重者可短期使用利尿剂部分患者在胰岛素治疗后出现视力模糊,此为晶体屈光改变所致,多数于数周内逐渐恢复另一主要不良反应是体重增加发生后可采用体育运动和节食予以控制
(4)注意事项胰岛素制剂不能冰冻,在2〜8℃下可保存两年,正在使用的胰岛素置于25c室温可保存28天常用的制剂规格有每瓶400U/10mK1000U/10ml和每瓶300U/3ml(胰岛素注射笔专用)三种;胰岛素保存在冰箱的冷存室内,若没有冰箱设备,可放在窗外阴暗较凉处,避免受热、光照和冰冻注射前1小时自冰箱内取出升温后再用;胰岛素注射在皮下组织,部位如上臂外侧、臀部、大腿前侧及外侧、腹部(避开脐及膀胱),以上部位可按序轮换选择,每次注射要离开上次注射点至少1cm重复注射部位要间隔8周以上方可;注射要及时,短效胰岛素注射30分钟内一定要进餐,避免剧烈运动,注射部位不能按摩,各种原因引起的食量少、呕吐应调整剂定期检测血糖旅行时,胰岛素应放置在随时携带的皮包内,避免暴露于高温下【饮食指导】饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施,是年长者、肥胖型、少症状轻型患者的主要治疗措施,对重症和1型糖尿病患者更应严格执行饮食计划并长期坚持.制订总热量首先根据患者理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量成年人休息状态下每天每千克理想体重给予热量25〜30kcaL轻体力劳动30〜35kcaL中度体力劳动35〜40kcal重体力劳动40kcal以上孕妇、乳母、消瘦、营养不良,伴消耗性疾病者每天每千克体重酌情增加;肥胖者酌情减少,使体重逐渐恢复至理想体重的士5%左右需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定首先用简易公式计算理想体重,标准体重kg=身高cm-105或标准体重kg=[身高cm-100JX
0.9;女性的标准体重应再减去2kg也可根据年龄、性别、身高查表获得算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量根据标准体重计算出每日所需要热量后,还要根据患者的其他情况作相应调整儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量给予低热量饮食,每天总热量不超过1500kcal一般以每月降低
0.5〜
1.0kg为宜,待接近标准体重时,再按前述方法计算每天总热量另外,年龄大者较年龄小者需要热量少,成年女子比男子所需热量要少一些.碳水化合物碳水化合物每克产热4kcaL是热量的主要来源,现认为碳水化合物应占饮食总热量的50%〜60%可用下面公式计算根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排对病情稳定的2型糖尿病者可按每天3餐1/
5、2/
5、2/5或各按1/3分配;对注射胰岛素或口服降糖药物且病情有波动的患者,可每天进食5〜6餐,从3次正餐中匀出25〜50g主食作为加餐用.蛋白质蛋白质每克产热量4kcal占总热量的12%〜15%蛋白质的需要量在成人每千克体重约坨在儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良、消瘦、有消耗性疾病者宜增加至每千克体重
1.5〜
2.0g糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量,每千克体重
0.8g若已有肾功能不全,应摄入高质量蛋白质,摄入量应进一步减至每千克体重
0.6go.脂肪脂肪的能量较高,每克产热量9kcaL约占总热量25%一般不超过30%每日每千克体重
0.8〜1g动物脂肪主要含饱和脂肪酸植物油中含不饱和脂肪酸多,糖尿病患者易患动脉粥样硬化,应采用植物油为主【注意事项】.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性,尿中有形成分不易破坏,最适合常规检查;随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查;12小时或24小时尿标本适于各种定量检查留尿前72小时避免剧烈运动;女性避开月经期留尿.尿液若放置数小时,白细胞被破坏影响检测结果,所以留尿后尽快送检.注意标本瓶清洁,避免其他杂物混入尿液中.24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器,容量3000~5000ml;容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间;尿液不要被尿道分泌物或大便污染,以免影响检查结果;留尿前了解平日尿量,以免留尿容器过小
5.留取尿培养标本时,留尿标本前必须清洁外阴;尿液留取时注意前段尿排去不要,接取中段尿液,消毒容器口后及时送检第三节粪便检查【目的】.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况.协助消化系统疾病的诊断与治疗【注意事项】.隐血标本检查,应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物;如有牙龈出血、鼻出血者,勿咽下血性物.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分;查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温,便后连同便器立即送检,因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分,置于培养容器内立即送检第四节腹部超声检杳【目的】
1.健康体检能够早期发现病变,了解各内脏器官功能血流及有无占位.其他注意事项超重者,忌吃油炸、油煎食物,炒菜宜用植物油,少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物限制饮酒,每天食盐<6g严格限制各种甜食,为满足患者的甜味的口感,可使用甜味剂,如木糖醇、甜菊片等对于血糖控制较好者,可在两餐间或睡前加食含果糖和蔗糖的水果如苹果等监测体重变化每周定期测量体重1次如果体重增加>2kg进一步减少饮食总量;如果消瘦患者体重有所恢复,也应适当调整饮食方案【出院指导】L开展糖尿病社区预防,关键在于筛查出IGT人群并进行干预性健康指导.了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法,提高对治疗的依从性外出时随身携带识别卡,以便发生紧急情况时得到及时处理.病情监测指导,每3〜6个月复查糖化血红蛋白;血脂异常者每1〜2个月监测1次,如无异常每6〜12个月监测1次每年全面体检1〜2次,尽早防治慢性并发症掌握监测血糖、血压、体重指数的方法.用药和自我护理指导
(1)掌握口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法,学会观察药物疗效和不良反应掌握正确的胰岛素注射方法
(2)掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现、观察方法及处理措施
(3)掌握糖尿病足的预防和护理知识.明确病变的性质、类型和分期,以制订合理的治疗方案及评估预后【检查前准备】L探测易受消化道气体干扰的深部器官时,需空腹检查或作肠道准备如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物,检查前1日晚吃清淡饮食,晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水.如同时做胃肠、胆道X线造影时,超声波检查应在X线造影前进行,或在上述造影3天后进行.如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类,妇科经阴道超声要求排空膀胱;而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液,可在检查前2小时饮温开水1000ml左右,检查前2〜4小时不要排尿第五节胸部X线检查【目的】.健康查体,早期发现症状不明显的疾病.明确病变部位、性质和范围,有利于胸部疾病诊断【注意事项】.婴幼儿、孕妇(尤其怀孕初期3个月内),应谨慎接受X线胸片检查,儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数,并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护.除检查者外,其他人员不宜在检查室内久留.检查前,摘去项链等饰品,避免穿有金属配件的衣物.口袋内去除硬币、手机.检查过程中配合医(技)师的指挥,学会屏气,避免影响检查效果第六节心电图检杳【目的】协助心血管疾病的动态观察,及时发现异常,指导临床治疗【注意事项】.在情绪平稳的情况下进行检查;检查前1小时内,不能喝浓茶和咖啡等;寒冷季节宜在暖气室内进行检查.监测时应平卧全身放松,不能随意乱动及用力呼吸,以免产生干扰.保证电极片粘紧皮肤,如松脱,及时更换第二章内分泌与代谢性疾病健康教育第一节甲状腺功能亢进症【疾病概述】甲状腺功能亢进症hyperthyroidism简称甲亢,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素TH过多而引起的甲状腺毒症,其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿GravesdiseaseGD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤Plummerdis-ease等甲亢的患病率为1%其中80%以上是Graves病引起本节主要讨论Graves病【临床表现】多数起病缓慢,少数在感染或精神创伤等应激后急性起病典型表现有由TH分泌过多所致的高代谢症群、甲状腺肿及眼征,老年和小儿患者多不典型.甲状腺毒症表现1高代谢综合征由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,患者有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等2精神神经系统神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退,手、眼睑震颤,腱反射亢进3心血管系统心悸、胸闷、气短,第一心音亢进合并甲状腺毒症心脏病时,出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭,以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞心搏出量增加可使收缩压增高;外周血管扩张,血管阻力下降,可使舒张压下降,出现脉压增大4消化系统因胃肠蠕动增快,消化吸收不良而出现排便次数增多重者可有肝大、肝功能异常,偶有黄疸5肌肉与骨骼系统表现为甲状腺毒症性周期性瘫痪thyrotoxieperiodicparalysisTPP多见于青年男性,常在剧烈活动、高糖饮食、注射胰岛素等情况下诱发,主要累及下肢,伴有低钾血症少数患者发生甲亢性肌病,肌无力多累及近心端的肩胛骨和骨盆带肌群,也可伴发重症肌无力,Graves病有1%伴发重症肌无力6生殖系统女性常有月经减少或闭经男性有勃起功能障碍,偶有乳腺发育7造血系统外周血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但白细胞总数减低血小板寿命缩短,可伴发血小板减少性紫瘢.甲状腺肿多数患者有不同程度的甲状腺肿大,常为弥漫性、对称性肿大质地不等、无压痛肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音.眼征GD的眼部表现分为两类一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高以及TH的B肾上腺能样作用致眼外肌、提上睑肌张力增高有关;另一类为浸润性突眼,病因与眶后组织的自身免疫炎症反应有关.胫前黏液性水肿见于少数GD患者,白种人中多见多发生在胫骨前下1/3部位,也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处,偶见于面部,皮损大多为对称性早期皮肤增厚、变粗、有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直径5〜30mm不等,连片时更大,皮损周围的表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围有曩毛增生、变粗、毛囊角化;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样【检查指导】.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、甲状腺摄I率测定、CT检查、MRI检查.检查目的及注意事项1血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章2甲状腺摄I率测定1目的鉴别诊断亚甲炎、产后甲状腺炎时2注意事项
①停服2~4周含碘食物或含碘、影响甲状腺功能的药物及食物
②检杳当日应空腹3CT检查1目的
①确定眶后肿瘤
②明确胸骨后甲状腺肿情况2注意事项
①比预约时间提前30分钟到检查室,以便做必要的准备家属陪伴,危重者需专人护送
②需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历
③应用造影剂者检查前需做过敏试验做增强CT检查者,检查当日早晨禁食,如检查时间为下午,请上午10点以后禁食检查时经静脉快速注射造影剂,可能会感觉全身发热,此为正常反应
④检查时需配合医、技人员的指导,采取适当体位,检查过程不可乱动,以准确定位,对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物
⑤检查后应多饮水,以促进造影剂排泄
⑥如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗(俗称起大包),应于24小时内冷敷,24小时后热敷(避开穿刺点)
⑦如出现皮疹,需通知医护人员4)MRI检查1)目的
①确定病灶部位精确,无X线辐射损害及无创伤
②确定眶后肿瘤
③明确胸骨后甲状腺肿情况
④对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰2)注意事项
①在进入磁共振检查室之前,应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿(假牙)、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品否则,检查时可能影响磁场的均匀性,造成图像的干扰,形成伪影
②更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣,最好穿一身棉质内外衣裤女性体内有节育器者,需提前告知医师,以免影响检查
③检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料,需携带报告单去检查室鼓励家属陪同
④小儿及不合作者需镇静后方能检查,危重患者需有医护人员陪同时间长(一般需30分钟),检查仓内有噪声,勿紧张检查过程全身放松,平静呼吸,不移动身体,以免影响影像诊断结果
⑤增强检查者,检查前6小时禁食,携带2周内血肌酎结果,检查后48〜72小时内复查血肌酎结果,签署知情同意书,增强检查后需观察30分钟,无不适后方可离开
⑥头部检查者,请在检查前洗头,勿用头油、摩丝等用品
⑦检查后如有不适及时通知医护人员【用药指导】L抗甲状腺药物丙基硫氧喀嚏(PTU)、卡比马嗖、甲筑咪嗖(他巴喋)等
(1)目的治疗甲状腺肿大和突眼症状明显的甲亢者
(2)用法丙基硫氧喀咤用法
①在控制期,每次口服lOOmg每天服3次待甲亢症状得到控制、甲状腺功能经检查恢复正常后,可进入减量期控制期一般需要3个月的时间
②在减量期,每次口服50〜75mg每天服3次减量期一般需要2个月的时间
③在维持期,青壮年甲亢或甲亢复发者应每次口服50mg每天服3次中老年甲亢者应每次口服25mg每天服3次维持期一般需要1〜2年的时间他巴哇的用法
①在控制期,每次口服10mg每天服3次待甲亢症状得以缓解、甲状腺功能恢复正常后,可进入减量期
②在减量期,每次口服10mg每天服2次
③在维持期,每次口服10〜15mg每天服1次
(3)不良反应过敏反应、粒细胞减少
(4)注意事项定期监测血白细胞、粒细胞、肝功能及尿常规丙基硫氧喀咤通过胎盘的量比较少,孕妇也可服用在用药10〜15天后,临床症状才能得到改善(体内原有的甲状腺素需要10〜15天的时间,才能被完全释放掉)他巴噗的药理作用与丙基硫氧喀咤相似,但其药效比丙基硫氧喀咤强在控制期使用该药时,若用量过大,会出现甲状腺肿大和突眼症状加重的情况.8受体阻滞剂酒石酸美托洛尔、阿替洛尔
(1)目的减慢心率,控制甲亢者因交感神经兴奋所产生的症状
(2)用法口服
(3)不良反应支气管痉挛、胃肠道症状的出现,妊娠妇女慎用,心脏传导阻滞和充血性心力衰竭者禁用
(4)注意事项心慌、心率加快、手颤、烦躁等上述甲亢症状消失后,可逐渐减量,直至停药此药不需长期服用伴有哮喘的甲亢者,不宜选用,而宜选用阿替洛尔阿替洛尔的用法是每次口服0」克,每天服3次.甲状腺素片
(1)目的预防甲亢病情复发及突眼症状加重
(2)用法口服20〜40mg每日服1次
(3)不良反应白细胞数量减少
(4)注意事项长期服用甲状腺素片会使甲亢者血液中的T3含量增高因此,提倡用左旋甲状腺素钠(优甲乐)代替甲状腺素片,以避免这种情况的发生左旋甲状腺素钠的用法每次口服20〜401ig每日服1次在服用抗甲状腺药。