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失业信息采集表填表日期年月日失业编号:注此表一式一份,失业登记经办机构留存初审人:初审时间:复审人:姓名性别户口性质学历身份证号档案出生日期户籍地户籍街道(镇)社区社保卡金融账号是否为干部身份口是否存在固定工工龄口是否存在参军入伍经历口是否在外地参保缴费口毕业院校所学专业毕业时间主要工作简历(自参加工作开始记载)工作时间工作单位离职原因年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日当期离职单位离职原因企业累计缴费年限是否享受过失业保险待遇是否有营业执照经办人联系电话享受失业保险待遇期限及标准:从年月至年月止共个月,失业保险金每月元备注个人承诺本人承诺未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系,没有以法人或负责人的身份在工商注册领取营业执照,同时不会在领取失业金期间以法人身份领取营业执照若违反上述规定,自愿根据要求退还领取的失业保险金及医疗保险费,并按照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗罪相关规定承担相应法律责任申请人(签字)年月日。