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文本内容:
动物诊疗许可证申请表附录2相关申请材料示范文本动物诊疗许可证变更申请表备注单位(个人)名称法人代表照片法人代表年龄性别学历地址联系电话申请日期提交材料
1、动物诊疗机构名称经工商行政管理机关预先核准或营业执照复印件(由工商部门提供);
2、书面申请报告;
3、法定代表人(负责人)身份证复印件;
4、执业兽医资格证书原件及复印件;
5、动物诊疗场所使用权证明;
6、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和功能区布局图;
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料;
8、兽医器械和设备清单;
9、管理制度文本(诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度)职工总合计兽医技术人员管理人员普通工人其它人员诊所负责姓名性别年龄学历职称何年毕业于何学校从事兽医临床工作时间主要兽医技术人员房屋面积M2其中诊断室治疗室检验室手术室药其他用房仪器设备动物诊疗范围以上填报属实,请审查核准申请单位负责人签字(单位印章)年月日现场审核意见签字年月日二i二管部门意见签字(单位印章)年月日许可证编号发证日期年月日备注原动物诊疗机构情况机构名称地址法人代表身份证号场所使用面积M2联系电话诊疗活动范围许可证编号执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号申请变更事项变更后动物诊疗机构情况机构名称法人代表身份证号联系电话提交材料1《动物诊疗许可证变更申请表》原件1份;2《企业名称准予变更登记通知书》复印件1份变更企业名称的需提供;3申请人身份证明材料个人身份证以及变更后的营业执照等有效证件复印件1份;4原行政机关核发的动物诊疗许可证正副本原件以上填报属实,请审查核准申请单位负责人签与(单位印章)年月日发证机关意见签字(单位印章)年月曰许可证编号换证日期年月H。