受理环辐证申号受理日期年月日辐射安全许可证申请表

辐射安全许可证申请表申请单位申请日期（盖章）江苏省环境保护厅制负责预审的环保部门意见:公章年月日负责审批的环保部门意见:公章年月日

（一）放射源（公章）

（二）非密封放射性物质（公章）

（三）射线装置（公章）填表说明

一、本表适用于向省、市级环保部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环保部门留两份备案，许可证申请单位、市、县环保部门各留一份备案

二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写

三、申请单位应如实填写，内容准确完整申请表及所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章

四、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用

（二）申请活动范围分为n类放射源、ni类放射源、w类放射源、v类放射源、n类射线装置、iii类射线装置

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售n类放射源和in类放射源，使用ni类射线装置

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所

五、”日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定

六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写

七、报省级环保部门审批的，送交所在地县（市）环保部门或省辖市环保部门签署预审意见，预审合格后报送省级环保部门审批报省辖市环保部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请

（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）

（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请

（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表受理编号环辐证申（）号受理日期年月日序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编码来源去向登记人工作场所序号核素名称出厂日期出厂活度/批•次（贝可）用量/年用途来源去向登记人工作场所序号装置名称规格型号能量Mev射线种类主要技术指标用途来源去向登记人工作场所申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料（请在所提供材料前的□内打T）

1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件；

2.经审批的环境影响评价文件口

3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；

5.环境保护主管部门要求提供的其他资料所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册法定代表人声明本申请表所提供的全部资料均为真实信息本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任法定代表人签字日期规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注。