复旦大学继续教育学院护理专业毕业实习申请表

复旦大学继续教育学院护理专业毕业实习申请表工作单位实习征询函姓名性别所在班级学号职称手机号码工作单位（全称）工作科室（全称）单位电话（科室）何年何月始从事护理工作临床一线岗位工作年限护士执业资格证注册在有效期内口是口否工作单位意见（请填写是否同意该学员当年参加实习，并证明学员所填写的上述信息与实际情况相符）（单位人事科盖章）填写日期2023年月日实习申请类别□应届毕业生，首次申请实习□往年已安排实习，未完成；今年申请补实习（如勾选，仅在实习接纳函中填写补实习医院及科室信息）；实习申请接纳函（科室选择请打“J”）科目

一、二实习医院（全称）科目一（10周）科目二（4周）科目三实习医院（全称）科目三（2周）□内科口妇产科□外科口儿科口急诊室口监护室口精神科口社区总带教老师总带教老师联系电话联系电话医院护理部意见及签章口同意接收，并按学院要求带教医院护理部意见及签章口同意接收，并按学院要求带教在本单位实习申请□本人所在工作单位和工作岗位符合申请本院实习要求，特向学院申请部分科室在本单位实习，请学院审核；本人承诺将按照复旦大学护理学院制定《实习管理细则》、《临床实习计划》、《实习手册》的要求和内容完成实习注

1、申请“在本单位实习”的条件请参见《成教专升本毕业实习管理细则》

2、拟由学校安排实习的科目，请不要填写该科目对应的“实习医院（全称）”，仅选择科目名称，最终实习医院和科室以学校安排为准

3、如选择科目一中的妇产科或儿科实习，需自行联系实习医院

4、实习申请意向中的前两个实习科目必须是在同一家医院完成

5、请务必于截止日期前将本表格完成填写、打印、盖章后提交逾期将影响实习安排，进而影响毕业。