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文本内容:
一例慢性乙肝病例分析专题报告病史一般资料男,37岁,中学毕业,已婚,河北人主诉乏力、纳差、尿黄伴咳嗽1周现病史1周前无明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心未吐,同时发现尿黄如浓茶,自服胃药、消炎药,效果不佳,后在当地医院检查肝功ALT1751U/LTBIL
182.4umol/LHBVM HBsAg(+)HBeAg(+)HBcAg(+)为进一步治疗,于2006年12月22日收住我院病史既往体健、无烟酒嗜好,无其他疾病家族史患者母亲因肝癌30年前去世,哥哥因肝硬化去世弟弟HBsAg(+)o检查结果体格检查精神可、营养正常、皮肤巩膜重度黄染、肝病面容肝掌(-)蜘蛛痣(-)右肺底可闻及湿罗音,腹平软,肝脏未及,脾脏肋下及边,Murphys(-),肝区叩痛(-),腹水征(土),双下肢无浮肿,NS(-)o实验室检查入院后主要化验结果ALT
1606.0U/L(正常参考范围5-40U/L)AST1376U/L(正常参考范围8-40U/L)TBiL
181.3umol/L(正常参考范围Pmol/LALB
34.8g/L正常参考范围:36-55g/LPTA
49.283%HBsAg+HBeAg+HBeAb+HBcAg+HBVDNA
1.17E+7copies/ml;AFP
536.88ng/ml;HAV-、HCV-、HEV-o辅助检查超声脾厚43mm肋下11mmsv8mmo弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量入院诊断慢性重度乙型病毒性肝炎;急性黄疸型待排;肺部感染治疗思路诊疗经过入院后给予保肝、退黄、抗炎肺部感染治疗,主要用药有复方甘草酸甘美能、多烯磷脂酰胆碱注射液易善复利肝康、苦黄等患者食欲好转,但胆红素水平一度升高到
385.4umol/L临时应用甲基强的松龙40mg/d共3天,同时给予白蛋白和血浆,之后肝功能逐步好转结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙型肝炎急性发作,于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治疗症状及实验室指标逐步恢复正常住院54天于2007-2-14出院出院时肝功ALT
25.6U/LAST
30.9U/LTBiL
42.3umol/LAFP
199.79ng/mlPTA
87.008%HBVDNA
3.36E+3copies/mlo患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗,抗病毒5WHBVDNA
3.34E+3copies/ml8W后小于检测下限(500copies/ml)o属于早期病毒学应答随后坚持门诊随访,肝功能稳定正常,HBVDNA持续小于检测下限,彩超检查未见异常但E抗原持续阳性,HBsAg滴度持续高水平AFP正常于2012-7-23抗病毒治疗290周,第一次出现病毒突破,达到
1.11E+5IU/mlo肝功正常无自觉症状依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯(患者因自费拒绝HBVDNA耐药位点检测)之后病毒载量逐步下降,但未到检测下限联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡韦,病毒载量水平继续缓慢下降,于2014-4-2(联合用药抗病毒88周)降至L17E+2IU/ml仍未低于检测下限(100IU/ml)o肝功正常2014-8-11再次回升至HBVDNA
3.3E+2IU/ml建议换用替诺福韦,因患者顾虑费用问题,直到2014-10-10开始应用替诺福韦300mg/do2015-1-12(TDF抗病毒13周)检测HBVDNA100IU/ml肝功正常随访至今预后至今TDF单药治疗129周,HBVDNA持续低于检测下限,未发生肾功能的损害肝功能、血常规持续正常范围内,肝脏超声出现脂肪肝,未见肝硬化表现及肝脏占位无肌肉骨关节的疼痛HBeAg滴度缓慢下降,但未出现血清学转换最新结果2017-3-31ALT
38.2U/LAST
27.9U/LTBiL
10.9umol/LALB
46.4g/LeGFR
108.15ml/min/LCR
66.8umol/LBUN
5.23mmol/LHBVDNA1001U/ml;WBC
6.63E+9/LRBC
5.02E+12/LHb160g/LPLT149E+9/LAFP
0.829ng/mlo病例分析
(一)患者以及疾病特征年轻男性患者、有肝病家族史,以慢性肝炎急性发作起病
(二)诊断过程的合理性根据病史、体征、实验室检查等指标,诊断符合我国2010年慢乙肝诊断标准⑴确诊为慢性乙肝
(三)治疗方案的科学性起病急、肝功损伤重、但肝脏再生能力强、及时给予保肝、退黄、支持、对症,及时应用激素减轻炎症反应,避免重症化,同时及时加用抗病毒药物,使病毒载量迅速下降,最终肝功得以恢复随访期间根据HBVDNA载量的变化,及时调整抗病毒方案,控制疾病无进展患者度过急性发作期以后,一直坚持抗病毒治疗,最初6年能够保持稳定,HBVDNA保持在检测下限以下当单用拉米夫定发生病毒学突破时,按照当时2012年各种指南推荐联合阿德福韦酷另一方面按照优化治疗的原则应在24周时病毒载量应达到检测下限但患者并未出现满意的治疗应答,当时替诺福韦尚未广泛应用,故治疗方案调整为抗病毒作用更强的恩替卡韦与阿德福韦酯联合,仍具有一定疗效,其病毒载量缓慢下降,未达理性目标,最终选用TDF抗病毒,用药5周后HBVDNA小于检测下限病例讨论患者起始应用LAM抗病毒治疗,治疗第6年出现病毒学突破,分析发生LAM耐药,遗憾的是未做HBVDNA序列测定在改用联合抗病毒后近2年时间HBVDNA随缓慢下降,但未达到检测下限,由于患者8年内已经先后使用了3种抗病毒药物其中LAM发生病毒耐药是比较常见的,即使强效抗病毒药物恩替卡韦5年耐药率仍然有
1.2%⑵,分析患者存在多重耐药⑶的情况如何进一步挽救治疗是该患者当时的问题TDF具有较低的病毒耐药变异率⑷,其强效低耐药是其较为突出的特点,已经被列为更新后各大指南优先推荐的抗病毒药物该患者治疗13周即出现了病毒学应答,同时伴有表面抗原滴度下降表明TDF在体内能快速有效地发挥其抗病毒作用2017年2月的APASL的大会上候金林教授公布我国TDF应用的数据,治疗慢乙肝患者240周未发现病毒耐药病例,同时也表明TDF是挽救不能获得理想病毒学应答患者的一个有效选择本例患者的经历与上述数据吻合,同时经近11年的抗病毒治疗患者无肝病进展治疗或用药方面的经验、心得体会TDF是强效低耐药的抗病毒药物,可以遵循指南对于初始抗病毒患者首选;对于慢乙肝的患者,无论是采用单药还是联合抗病毒方案,治疗24周时仍未将HBVDNA水平降至检测下限的,建议尽早换用TDF单药治疗;HBsAg定量对抗病毒效果也有判断意义;积极抗病毒治疗有效抑制肝脏疾病的进展参考文献。