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文本内容:
河南省《药品生产许可证》变更申请表受理编号:20200001药品生产许可涉及委托或受托生产事项申报情况一览表委托生产品种备注企业药品GMP符合性检查结论并附相***关资料***拟委托生产药品名称及处方组成营业执照粘贴处药品生产许可证变更记录粘贴处说明1变更有关内容时,应提供相应的资料;
2.受理编号由省局填写;
3.申请变更内容栏,仅填写发生变更的项目,未变更的不填写项目许可证内容(必填)申请变更内容(仅填写变更内容)企业名称(盖章)河南XX药业股份有限公司法定代表人张三企业负责人李四生产负责人王五质量负责人赵六质量受权人赵六统一社会信用代码945678Y日常监管机构河南省药品监督管理局第一监管分局分类码HbZb住所(经营场所)河南省郑州市XX区XX路20号生产地址河南省郑州市XX区XX路20号河南省新密市XX区XX路20号许可证编号豫20200000联系人张三联系电话生产范围片剂,硬胶囊剂(含头抱菌素类),颗粒剂,合剂,酒剂,中药前处理及提取车间(口服制剂)(仅填写增加或减少的范围)更细因变后险估况变详原及更风评唐由于义XXXX义XXXXXXX原因,提出变更XXXXXXXXXXXXX申请申请生产地址由河南省郑州市XX区XX路20号变更为河南省新密市XX区XX路20号委托方受托方品种生产地址风险评估情况说明XXXXXXX委托方企业名称(加盖公章)河南XX药业股份有限公司法定代表人***移动电话***企业负责人***移动电话***企业联系人***移动电话***注册地址***省、市***药品生产许可证编号***有效期年月日至年月日药品生产许可证生产地址及生产范围*****药品GMP符合性检查结论并附相关资料**申请事项详细情况说明****序号口勺口口存规格剂型药品批准文号药品批准文号有效期至质量标准原生产地址原生产车间原生产线1******************受托方企业名称(加盖公章)河南XX药业股份有限公司法定代表人***移动电话***企业负责人***移动电话***企业联系人***移动电话***注册地址***省、市***药品生产许可证编号***有效期年月日至年月日药品生产许可证生产地址及生产范围***受托生产企业受托生产品种情况序号品名规格生产地址生产车间生产线药品GMP符合性检查结论
1.************受托生产企业所在地省级药监部门意见简述并附原件**备注**。