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工程名称:工程名称:起始桩号设计图号材质管道实长隐蔽工程检查内容焊口数量(道)防腐层结构类型防腐补口材料检漏电压(KV)除锈方法、等级弯头数量(个)弯管数量(个)穿越地下光缆(个)穿越地下管道(处)细土回填粒径(mm)原土回填粒径(mm)说明及平面简图QA1\\!QA4QA2QA3施工承包商监理部建设单位技术(质量)员技术负责人年月日监理工程师年月日代表年月日起始桩号设计图号管道规格材质管道实长隐蔽工程检查内容焊口数量(道)防腐层结构类型防腐补口材料检漏电压(KV)除锈方法、等级弯头数量(个)弯管数量(个)穿越地下光缆(个)穿越地下管道(处)细土回填粒径(mm)原土回填粒径(mm)说明及平面简图QB1QB2QB3\!B4施工承包商监理部建设单位技术(质量)员技术负责人年月日监理工程师年月日代表年月日。