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设备购置询价专用表设备编号:.时间:采购项目名称(数量)品牌规格型号生产商产地供货商电话邮箱资质审查营业执照有口无口医疗器械注册证注册号(全)医疗器械经营许可证证号授权书授权单位授权期限专用耗材有口无口可否独立收费可口否口(如耗材较多请另附清单)耗材1:报价优惠价耗材2报价优惠价易损件1:报价优惠价销售记录有口无口其他医院成交记录(广东省内三甲医院优先,可附多家医院成交记录).医院名称成交价格成交日期成交数量其他说明.医院名称成交价格成交日期成交数量其他说明.医院名称成交价格成交日期成交数量其他说明供货商确认.市场报价万元/台.拟供货价格万元/台总价万元.设备保质保用期(年)(如分开质保,请注明主机、配件).配置(可附详细配置清单).其它说明签名确认(单位公章)2023年月日。