还剩58页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
第一部内科学第一单元呼吸系统疾病
一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)发作时有广泛湿啰音和哮鸣音长期发复一肺气肿每年发病合计3个月并持续2年或以上急性发作期首要治疗是一一控制感染一B内酰胺类,大环内酯类,瞳诺酮类
5、中医治疗风寒犯肺一一三拗汤加减风热犯肺一一麻杏石甘汤加减痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤
2、组织学分类⑴小细胞肺癌(小细胞未分化癌)一一恶性程度最高
(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)一一最常见的类型
(3)腺癌
(4)细支气管-肺泡癌
(5)大细胞癌(大细胞未分化癌)
(6)鳞腺癌
(二)诊断初期刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征晚期,恶病质诊断的I最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查
六、慢性肺源性心脏病(心悸,肺胀,喘证水肿)
(一)病因最常见H勺病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
(二)体现
1、代偿期1慢性咳嗽,咯痰和喘息稍动感心悸气短乏力
2、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征肺动脉高压和右室增厚的客观征象重要并发症:肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC
七、慢性呼吸衰竭(喘证,喘脱,闭证,厥证)
(一)病因最常见的一一慢性阻塞性肺疾病
(二)中医病机病位在肺,与脾、肾、心关系亲密本虚标实本虚肺脾肾心虚;标实痰浊,瘀血,水饮
(三)血气分析I型呼衰PaO260PaCO2^40II型呼衰PaC0250和(或)PaO2V60代偿性呼酸PaC02升高pH正常,HC03-升高失代偿性呼酸PaC02升高pH
7.35
(四)治疗:保持呼吸道畅通,氧,抗感染,机械通气I型呼衰予以高浓度(35%)吸氧II型呼衰:予以持续低浓度给氧一使颈动脉窦兴奋性减少第二单元循环系统疾病
一、心功能不全
(一)病因一一心排出量下降凋围器官供血局限性
1、心肌收缩力减少一一缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)
2、前负荷增长一一心脏瓣膜关闭不全(如积极脉瓣关闭不全)
3、后负荷增长一一如高血压、积极脉瓣狭窄右心后负荷增长一一阻塞性肺气肿左心后负荷增长一一回心血量增长
4、严重心律失常一一如迅速性心律失常(―)左心衰——以肺淤血及心排血量减少和器官低灌注临床体现为主
1、症状劳力性呼吸困难——最早症状心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血
2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大,心率加紧,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉
(三)右心衰——以体循环静脉瘀血体现为主
1、症状腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛少尿及呼吸困难
2、体征右心室扩大,颈静脉怒张,肝一颈静脉反流征+水肿胸水和(或)腹水,肝肿大晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点一一腔静脉压升高
(四)治疗1>利尿剂小剂量,逐渐加量急性肺水肿一一首选速尿充血性心衰时不适宜用——甘露醇
2、血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)
3、洋地黄一一心衰伴迅速心室率口勺房颤禁忌窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞不良反应:心律失常,以室性期前收缩最常见中毒处理停药迅速性心律失常钾不低一一苯妥英钠低钾一一补钾缓慢性心律失常一一阿托品
二、心律失常一迅速性心律失常
1、室上性心动过速——颈动脉按摩能使心率忽然减慢体现心率快规则,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化
2、早搏1房早提早出现日勺P;PR
0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全2房室交界性早搏提前出现欧IQRS其前无有关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全3室性期前收缩:QRS提早出现畸形、宽敞,其前无有关P波;T波亦异常宽敞;代偿间歇完全
3、室性心动过速室颤QRS畸形,T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分——是电复律的绝对适应证
4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异——最轻易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄
5、房扑:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形态正常二缓慢性心律失常
1、窦缓心率40—60次/分;常伴窦性心律不齐治疗:<40次/分一一阿托品
2、房室传导阻滞11度房阻窦性P波,其后有QRS;P-R间期延长>
0.22II度房阻I型P-R期延长,R-R缩短,直到P波后无QRS出现II型:P—R间期固定;P波忽然不能下传而QRS波脱漏治疗异丙肾;阿托品3111度房阻窦性P波P—P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持
3、病窦综合征持续、严重,有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾
三、心脏骤停
(一)病因最常见口勺是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死H勺最强预测原因
(二)治疗:首先捶击复律,另一方面是清理呼吸道,保持气道畅通
1、除颤和复律室颤区I首选治疗措施一一非同步直流电击除颤
2、药物利多卡因一一利于心脏保持电日勺稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选一一胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤一一予以钙剂缓慢性心律失常心无脉搏一一常用肾上腺素,阿托品肾上腺素一一维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓
3、复苏能否成功的关键一一恢复有效心律基础复苏口勺目的一一建立人工循环心肺复苏最终成败的关键一一脑复苏
四、原发性高血压血压调整机制急性调整通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调整通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调整来完毕
(一)病理初期重要变化——周身小动脉痉挛持续数年后,病变最明显的是一一肾细小动脉硬化
(二)体现
1、原发性醛固酮增多症重要临床特性长期的血压增高和顽固的低钾血症
2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇臧17-酮类固醇增高
(三)并发症我国高血压最常见的死亡原因一一脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因一一尿毒症
(四)治疗
1、急症一一首选硝普钠
2、常用药:利尿剂;B-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB
3、应用1)合并心衰一一不适宜用B受体阻滞剂2)轻中度肾功能不全一一用ACEI;3)老年人收缩期高血压一一选利尿剂,长期有效二氢此咤4)糖尿病一一用ACEI和a受体阻滞剂5)心梗后和冠心病一一先B受体阻滞剂和利尿剂6)高脂血症一一不用8受体阻滞剂和利尿剂7)妊娠一一甲基多巴、8受体阻滞齐山不用ACEI、ARB8)脑动脉硬化一一用ACEI、CB9)中年舒张期高血压一一长期有效CCB、ACEI、a受体阻滞剂10)合并支哮、抑郁症、糖尿病一一不用B受体阻滞剂11)痛风不用利尿剂12)心脏传导阻滞一一不用B受体阻滞剂及非二氢叱咤类CCB
五、冠心病
六、心绞痛(-)体现
1、劳力型心绞痛经典心电图变化ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,发作缓和后恢复
2、经典心绞痛发作的症状劳力时胸骨后压榨性疼痛休息后3分钟内缓和
3、变异性心绞痛的重要特性心绞痛发作时ST段抬高
4、心肌损伤的心电图特性ST段弓背型抬高
(二)治疗
1、硝酸甘油一一减少心脏前负荷,减少心肌耗氧量痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺一一小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚一一沙参麦冬汤合六味地黄丸
二、支气管哮喘哮病
1、发病机制1体液和细胞免疫共同介导⑵气道慢性炎症一一哮喘的I本质⑶气道高反应性一一共同病理生理特性4胆碱能神经功能亢进
2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑病位在肺,与脾、肾、肝、心亲密有关
3、体现特性:发作性伴有哮鸣音日勺呼气性呼吸困难
2、心得安减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量
3、地尔硫草一一扩张冠状动脉,增长心肌供氧
4、钙通道阻滞剂一一变异型心绞痛的首选药
七、心肌梗死
(一)病因:重要是冠状动脉粥样硬化
(二)体现急性心梗初期(24小时)死因重要是一一心律失常心梗最常见心律失常是一一室性期前收缩和室性心动过速
1、心电图ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波T波倒置I、aVL、V5—7出现异常Q波,ST段抬高一前壁心梗V1-5出现异常Q波,ST段抬高一急性间隔心梗室速、室颤多见于一一广泛前壁心梗III度房室传导阻滞多见于一一下壁心梗
2、血清检查AST变化:6-10小时开始升高,24-48小时达高峰,持续3-5天LDH变化:6-10小时开始t,36-48小时达高峰,持续7—14天
(三)溶栓适应证;禁忌证
八、风湿性心脏瓣膜病
(一)病因单纯性二尖瓣狭窄最常见咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件
(二)体现
1、二尖瓣狭窄症状:呼吸困难,咯血(粉红色泡沫样痰),咳咳嗽,右心衰体征:二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音左心房增大
2、二尖瓣关闭不全症状乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸后期体循环淤血体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性;心尖部第一心音减弱;心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音左房左室增大
3、积极脉瓣狭窄症状呼吸困难、心绞痛和晕厥为经典三联征体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性,积极脉瓣区出现收缩期震颤中;积极脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导
4、积极脉瓣关闭不全症状多无症状体征:颈动脉搏动明显有周围血管征,左室增大心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉靴形心心尖第一心音减弱,积极脉瓣第二心音减弱或消失;积极脉瓣第二听诊区舒张初期递减型叹气样杂音可有动脉枪击音及杜氏双重杂音
5、联合瓣膜病
6、并发症:心衰一一风心病最常见的并发症和致死原因心律失常一一以房颤最常见栓塞一一最常见于二尖瓣狭窄伴房颤感染性心内膜炎一一多见于风心病初期肺部感染脉压增大可出现一一水冲脉左室功能不全可出现一一交替脉引起左室前负荷增长一一积极脉瓣关闭不全引起右室后负荷增长一一二尖瓣狭窄动脉导管未闭f胸骨左缘第二肋间持续性机器样杂音风心病二尖瓣狭窄fGraham-Stell杂音第三单元消化系统疾病
一、慢性胃炎
(一)病理炎症;萎缩;化生
(二)病因幽门螺杆菌感染免疫原因一一慢性胃体炎日勺重要原因
(二)胃镜体现
1、浅表性胃炎粘膜充血色红,边缘模糊,多局限,形成红白相间征象,粘膜粗糙不平,有出血点组织学:粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润
2、萎缩性胃炎粘膜色淡弥散变薄,有上皮细胞增生或肠化生组织学粘膜萎缩伴有假幽门腺化生
二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)命名因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与
(一)病因胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御原因失去平衡
(二)病理GU可发于胃的任何部位,以胃角和胃窦小弯常见DU多发生于十二指肠球部
(三)体现——上腹疼痛,慢性病程发作,呈周期性、节律性GU餐后1小时内发生疼痛DU——两餐之间,持续不减,直至下次是食后缓和,午夜痛并发症:上消化道出血一一最常见穿孔幽门梗阻一一重要为十二指肠溃疡引起癌发影像龛影一一直接征象;痉挛性切迹一一间接征象化验胃溃疡一一胃液酸度ttDU——胃酸f,胃泌素t胃泌素瘤(卓-艾综合征)一一胃酸tt胃泌素tt
(四)治疗三联疗法:金必剂+克拉霉素+甲硝唾四联疗法:质子泵克制剂+金必剂+克拉霉素+甲硝噗
三、胃癌——居消化道肿瘤死亡原因第一位
(一)病因幽门螺杆菌感染一一胃癌发病的危险原因癌前病变:慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;胃溃疡;巨大粘膜皱裳症
(二)病理
1、部位:好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁),次贲门部
2、形态分型
(1)初期胃癌:粘膜及粘膜上层
(2)中晚期胃癌侵及肌层或全层(蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型)
3、组织分型根据腺体:管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌根据分化分:高分化癌;中分化癌;低分化癌根据生长方式分膨胀型;浸润型根据肿瘤来源分:肠型胃癌;弥漫型胃癌
(三)转移途径直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植
(四)中医病机病位胃,与肝脾肾关系亲密
(五)体现上腹痛一最常见的症状并发症出血;梗阻;穿孔伴癌综合征血栓性静脉炎
四、肝硬化
(一)病因:病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病
(二)体现
1、代偿期:乏力,食欲减退
2、失代偿期
(1)肝功能减退症状;⑵门静脉高压症:脾大,侧支循环的I建立和开放,腹水腹水一一代偿功能减退最突出体征
(三)并发症上消化道出血一一最常见肝性脑病一一最严重的并发症自发性腹膜炎原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱
五、原发性肝癌
(一)病因病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染
(二)病理肝细胞型;胆管细胞型;混合型
(三)转移途径肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移
(四)体现肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛)肝大;黄疸;肝硬化;全身体现;并发症:肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血
(五)诊断原则AFP400异常凝血酶原一一对亚临床肝癌初期诊断有价值
六、急性胰腺炎(-)病因胆道疾病一一是最常见的I病因
(二)体现腹痛一一重要和首发症状多位于上腹中部,饭后1-3小时发病渐加重疼痛剧烈而持续,向腰背放射恶心、呕吐及腹胀发热中度以上发热胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征)脐周皮肤青紫(Cuilen征)并发症胰腺脓肿和假性囊肿;败血症,肾衰,心衰,DIC
(三)检查
1、淀粉酶血500U6-12小时开始升高12—24小时达高峰尿256U
2、脂肪酶
1.5U48-72小时开始升高
3、C反应蛋白(CRP)250mg/L——提醒广泛的胰腺坏死
七、上消化道出血(-)病因消化性溃疡一一重要原因
(二)中医病机:病位在胃与大肠,与肝脾关系亲密
(三)出血量的估计5ml粪便隐血+50-100ml黑便250-300ml呕血400-500ml出现全身症状1000ml出现周围循环衰竭体现持续状态哮喘持续24小时发作时X线可见两肺透光度增长
4、西医治疗1B2受体激动剂一一首选沙丁胺醇,特布他林;丙卡特罗,沙美特罗,福莫特罗2茶碱类氨茶碱一一克制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内日勺cAMP浓度,具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调整3抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上M胆碱受体4激素一一克制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放,减少组胺的形成
5、中医治疗寒哮一一射干麻黄汤热哮定喘汤肺虚一一玉屏风散脾虚六君子汤肾虚-肾气丸或七味都气丸
三、肺炎咳嗽、喘证、肺炎喘嗽
(四)治疗大量出血伴休克一一首选积极补充血容量肺肾局限性,水温停滞一一改已黄黄汤恢复期:脾气虚弱一一参苓白Jit散肺肾气阴两虚一一参黄地黄汤
二、慢性肾小球肾炎
(一)病因少数由急性发展而来,多数为免疫介导性疾病病理双肾一致性肾小球变化类型:系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性
(二)体现:蛋白尿,血尿水肿,高血压,伴肾功能损害以中青年为主,男性多见水肿、高血压病史1年以上
(三)治疗低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;防止肾损害
三、肾病综合征(NS)
(一)病理类型:微小病变型肾病一一小朋友高发系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细胞血管性肾小球肾炎一一好发于青少年膜性能病一一好发于中老年局灶性节段性肾小球硬化一一好发于青少年男性
(二)体现与并发症
1、特点:大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿大量蛋白尿(>
3.5g/d)一一最基本的特性
2、并发症感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良
(三)治疗——首选激素(泼尼松)
1、消肿利尿剂
2、减少尿蛋白:血管紧张素转换酶克制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长期有效二氢吐咤类钙拮抗药
3、激素抵御型一一环磷酰胺、氮芥
四、尿路感染
(一)病因革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病理病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润和小脓肿形成
(二)中医病机:以肾虚为本,膀胱湿热为标,与肝脾亲密
(三)体现
1、急性肾盂肾炎高热寒战,尿频急痛,排尿困难,肾叩击痛
2、膀胱炎:多见于青年妇女,尿频急痛尿混浊
3、尿道炎
(四)检查
1、尿常规尿WBC5个/高倍视野
2、尿细菌培养清洁中段尿培养,菌落计数105/ml
(五)治疗
1、初发者一一选用复方磺胺甲恶哇,氟哌酸,氧氟沙星
2、全身感染中毒症状明显一一头抱曲松钠+氨基糖昔类抗生素
3、大肠杆菌感染且肾功正常一一庆大霉素
五、慢性肾功能不全(癖闭,关格,溺毒,肾劳)
(一)病因:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病重要特性脂代谢异常血管紧张素11在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用蛋白尿是肾衰进行性恶化日勺一种重要原因(-)中医病机:病位在肾,波及肺、脾(胃)、肝
(三)诊断Ccr<80ml/minScr>133umo1/
11、肾储备功能下降期肾小球滤过率减少至正常口勺50—80%血肌酎正常,无症状
2、痰质血症期:GFR减少至正常的25—50%出现氮质血症血肌酎高于正常<450轻度贫血、多尿和夜尿
3、肾衰期:GFR减少至正常的10—25%血肌酎450-707贫血明显
4、尿毒症期GFR减少<10%血肌醉>707临床特点贫血,尿量增多,夜尿增多红细胞生成减少一贫血第五单元血液及造血系统疾病
一、缺铁性贫血(-)铁时代谢
1、重要来源于食物
2、吸取部位重要在十二指肠和空肠上段
3、不能被运用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核一巨噬细胞内
4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合
5、分布:成人体内存在的1铁为3—5g67%构成血红蛋白,
29.2%为贮存铁;
3.5%存在肌红蛋白中;
0.2%存在于参与细胞代谢的血色素酶类
0.12%在血液中运转
(二)病因:慢性失血占缺铁的首位
(三)中医病机:病位在脾、胃,与肝、肾有关
(四)诊断:
1、小细胞低色素性贫血:Hb男<120女<110,孕妇<100MCV80MCH27MCHC30%
2、血清铁浓度<
8.9umol/1总铁结合力>
64.4umol/l
3、转铁蛋白饱和度<15%血清铁蛋白<12ug/l
(五)治疗
1、口服铁剂一一最常用
2、输血或输入红细胞一一血红蛋白v30g/l症状明显
3、注射铁剂一一口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者
二、再生障碍性贫血(髓劳,虚劳,血虚,血证)
(一)中医病机病位在骨髓,发病在心、肝、脾、肾,肾为本
(二)重要体现贫血、发热、出血
(三)诊断的I最佳措施骨髓活检
(四)再障的骨髓体现:红有髓总量减少,脂肪组织增多
(五)治疗首选药物一一雄激素最佳措施一一骨髓移植
三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症――白细胞减少症外周血WBC数持续<
4.0*109/L——粒细胞缺乏症:外周血WBC数持续<
0.5*109/L
(一)病因
1、粒细胞生成障碍电离辐射f直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏一无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症一造血受克制
2、粒细胞破坏或消耗过多脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性
3、粒细胞分布紊乱及释放障碍
(二)体现畏寒,高热,头痛,乏力,出汗,周身不适咽部疼痛,红肿,溃疡,和坏死,
四、白血病——造血干细胞的克隆性恶性疾病——骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织——在小朋友及35岁如下的成人中,白血病占死亡率的第1位分类:
1、急性白血病——细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早幼1急性淋巴细胞白血病ALL2急性非淋巴细胞白血病ANLL
2、慢性白血病一细胞分化停滞在较晚阶段,多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞1慢性粒细胞白血病慢粒白血病2慢性淋巴细胞白血病慢淋白血病临床特性:发热、出血、血亏、骨痛、块
五、急性白血病诊断:发热,贫血,胸骨压痛外周血幼稚细胞增多,骨髓有核细胞增生活跃
六、慢性粒细胞性白血病一诊断特点脾肿大一一最突出体征粒细胞明显增多具有特异的IPh标识染色体二治疗
1、羟基服一一周期特异性克制DNA合成一一首选药
2、白消安(马利兰)
3、阿糖胞昔(Ara-C)——Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴
4、白细胞单采一一拟减少过多的白细胞
5、干扰素
6、骨髓移植一一45岁如下慢粒慢性期缓和后
七、特发性血小板北海性紫瘢(ITP)
(一)特性:广泛皮肤粘膜或内脏出血,PLTI骨髓巨核细胞发育成熟障碍PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现急性型一一多见于小朋友慢性型一一好发于40岁如下女性
(二)诊断
1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏
2、多次检查PLT减少
3、脾不大或轻度大
4、骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍一病因病理
1、病因1细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的重要致病菌2病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高90%3支原体肺炎4真菌性肺炎5肺炎衣原体肺炎6非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎
2、病理肺炎链球菌肺炎病理变化分期充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期二中医病机:病位在肺,与心、肝、肾关系亲密三体现
1、细菌性肺炎1肺炎球菌肺炎:
(三)治疗激素一一首选药物脾切除一一治疗本病的有效措施之
一一、甲状腺功能亢进症
(一)病因
1、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)一一最常见
2、多结节性毒性甲状腺肿
3、中状腺自主高功能腺瘤
4、碘致甲状腺功能亢进症
5、滤泡状甲状腺癌
(二)诊断要点——怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤甲亢性心脏病一一体现为房颤和心衰治疗甲状腺危象一一首选丙硫氧喀咤既往有哮喘病史的一一不适宜专心得安
二、糖尿病
(一)病因
1、1型:以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特性
2、2型胰岛素抵御和胰岛素分泌的I相对性缺乏病理胰岛素分泌绝对或相对局限性
(二)并发症
1、急性并发症:酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖反应及昏迷,感染
2、慢性并发症大血管病变一一糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征微血管病变糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变神经病变:多发性周围神经病变,动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变糖尿病足
(三)检查判断糖尿病控制程度的指标一一糖基化血红蛋白鉴别1型与2型最佳的检测是一一胰岛素释放试验
三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调
(一)失水
1、高渗性失水初期重要体现一一口渴
2、等渗性失水多发生于胃肠液急性丧失
3、低渗性失水特性:无口渴感补液轻度1200中度1800—3600重度>3600
(二)水过多和水中毒——血浆渗透压和血钠明显减少
(三)低钠血症<135
(四)高钠血症>150特发性高钠血症一一予以氢氯睡嗪可使症状改善
(五)低钾血症v
3.5心电图:T皮宽而低Q—T间期延长,出现U波
(六)高钾血症>
5.5心电图高尖T滤
(七)代谢性酸中毒呼吸深快pH!HC03-3PaC02正常AB、SBIBE负值增长
(八)代谢性碱中毒呼吸浅性pHtHCO3-tPaC02正常,AB、SBkBE正值增长
(九)呼吸性酸中毒呼吸常不规则或呈潮式呼吸pHIHC03-tPaC02tAB、SBtABSB
(十)呼吸性碱中毒呼吸加紧,换气过度,伴呼吸困难和意识变化pHtHC03-IPaC02!SBIABSB第七单元风湿性疾病
一、风湿热--A组乙型溶血性链球菌感染诊断体现:关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病
(一)病因病理病因链球菌咽部感染病理以侵犯心脏、关节为主分期变性渗出期增殖期一一特性风湿小体形成一一风湿活动标志硬化期风湿性心脏炎最常见的心律失常度房室传导阻滞
(二)检查
1、咽拭子培养:链球菌感染+
2、血象:WBCtRBC沉降率t
3、透明质酸酶+
4、活动期C反应蛋白t血沉t血清糖蛋白、粘蛋白t
(三)治疗
1、抗生素一一首选青霉素
2、抗风湿药物一一首选非俗体类,常用乙酰水杨酸
3、心脏炎一一激素(常用泼尼松)
4、舞蹈病一一加镇静药
二、类风湿性关节炎
(一)病理滑膜炎一一最基本病理变化血管炎一一类风湿性结节
(二)体现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸形
(三)药物治疗
1、非俗体抗炎药一一改善关节炎症状的常用药(布洛芬,蔡普生,口引跺美辛,舒林酸,阿西美辛,双氯芬酸)
2、慢作用抗风湿药首选甲氨蝶吟
3、激素一一用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者
(四)中医辨治活动期:湿热痹阻一一四妙就阴虚内热一一丁氏清络饮寒热错杂一一桂枝芍药知母汤缓和期痰瘀互结,经脉痹阻一一身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸肝肾亏损,邪痹筋骨一一独活寄生汤
三、系统性红斑狼疮(SLE)
(一)发病机制免疫复合物的形成和沉积一一发病重要机制病理炎症反应和血管异常受损器官日勺特性性变化:苏木紫小体;“洋葱皮样”病变
(二)中医病机:病位在经络、血脉,与心脾肾亲密有关
(三)诊断额部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡;非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管型;溶血性贫血或白细胞减少
(四)检查抗核抗体(ANA)一—SLE阳性率最高日勺抗体抗Sm抗体SLE特异性最高欧I抗体
(五)治疗
1、轻型对症治疗
2、重型:激素;细胞毒药(环磷酰胺);环他素;丙球
(六)中医治疗气营热盛一一清瘟败毒饮阴虚内热一一玉女煎合增液汤热郁积饮一一草荡大枣泻肺汤合泻白散瘀热痹阻一一犀角地黄汤脾肾两虚一一济生肾气丸气血两亏—八珍汤脑虚瘀热一一清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹瘀热伤肝一一茵陈蒿汤合柴胡疏肝散第八单元神经系统疾病
一、癫痫治疗全面性强直-阵挛发作(GTCS)-首选苯妥英钠、卡马西平失神发作一一首选乙琥胺、丙戊酸钠;另一方面氯硝西泮单纯部分性发作一一首选卡马西平小朋友肌阵挛发作一一首选丙戊酸钠,另一方面乙琥胺或氯硝西泮癫痫持续状态一一首选地西泮
二、急性脑血管疾病病因
1、血管壁病变一一最常见的是动脉硬化
2、心脏病及血流动力学变化(高血压、低血压、血压波动)
3、血流成分变化及血流流变学异常(血液粘稠度t凝血异常)脑栓塞最常发生在一一大脑中动脉第九单元理化原因所致疾病
一、急性中毒总论(-)病因工业性毒物;农药;药物;有毒动、植物
(二)发病机制一氧化碳一一严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能硫化氢一一与细胞色素氧化酶的三价铁结合一缺氧亚硝酸盐一一使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白一缺氧
(三)体现
1、呼吸安眠药中毒一一呼吸克制氧化物、吗啡中毒一一呼出气有苦杏仁味有机磷中毒呼出气有蒜味苯酚、甲酚皂中毒一一苯酚味
2、循环心律失常一一洋地黄,夹竹桃,乌头,蟾蛛心脏骤停一一洋地黄,奎尼丁,氨茶碱,睇剂,吐根碱低钾一一可溶性领盐,棉酚,排钾性利尿药休克一一三氧化二碑,巴比妥类
3、眼症状瞳孔扩大一一阿托品,可卡因,麻黄碱,蔗若碱瞳孔缩小一一有机磷中毒氨基甲酸酯类杀虫药视神经炎一一甲醇中毒
(四)解毒药
1、金属中毒铅中毒——依地酸二钠钙碑、汞一一二筑基丙醇起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰呼吸困难一休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见2葡萄球菌肺炎高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症一循环衰竭两肺散在湿啰音并发症单个或多发性肺脓肿一气胸或脓胸3克雷伯杆菌肺炎起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状呼吸困难紫组可有经典日勺肺实变体征并发症单个或多发性脓肿;败血症,甚休克4军团菌肺炎轻者流感症状,初期可有消化道症状急性病容,呼吸急促,重者发给体温上升与脉搏不成比例并发症:初期多系统受累是本病的特点汞、碑、铜、睇一一二筑基丙醇磺酸钠
2、高铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒一一亚甲蓝(美蓝)
3、氟化物中毒一一亚硝酸盐-硫代硫酸钠
4、有机磷农药中毒一一阿托品、解磷定
5、中枢:阿片类麻醉药中毒一一纳洛酮苯二氮草类中毒一一氟马西尼
二、急性一氧化碳中毒——CO中毒最轻易受损害的脏器一一脑和心脏
(一)体现
1、急性中毒轻度中毒一一COHb浓度达20-30%中度中毒一一COHb浓度达30—40%重度中毒一一COHb浓度>50%
2、急性CO中毒迟发脑病“假愈期”2—60天体现精神意识障碍;锥体外系;锥体系;大脑皮质局灶症;周围神经炎
(二)治疗尽快纠正急性co中毒组织缺氧一一首选高压氧舱
三、有机磷杀虫药中毒(―)体现口服中毒5-20分钟呼吸道吸入30分钟皮肤吸取中毒2—6小时
1、轻度中毒以毒蕈碱样症状(M样症状)为主胆碱酯酶活力降至50-70%
2、中度中毒M样症状加重,出现烟碱样(N样)症状胆碱酯酶活力30-50%
3、重度中毒:M、N样症状,合并肺水肿,抽搐,昏迷胆碱酯酶活力<30%
(二)治疗
1、阿托品一一对抗毒蕈碱样症状
2、胆碱酯酶复活剂一一解除中毒日勺烟碱样症状对
1605、
1059、3911中毒——疗效好对敌百虫、敌敌畏中毒一一疗效差对乐果、马拉硫磷中毒一一疗效不显对二嗪家、谷硫磷一一无效且有不良反应对急性中毒迁延过久或慢性中毒者一一无效第十单元内科常见危重症
一、休克——微循环灌注局限性和细胞功能代谢障碍为重要体现
(一)病因病理
1、脓毒性休克一一严重损害以心血管系统为主的靶器官抗凝及凝血障碍,以及低血压为重要体现
2、心源性休克一一心泵衰竭的极期变化冠心病急性心梗一一重要原因
3、过敏性休克一一全身急性周围循环灌注局限性
(二)体现
1、休克初期一一代偿性休克阶段
2、休克中期一一失代偿性休克
3、休克晚期一一不可逆休克
(三)治疗
1、脓毒性休克激素一一休克发生后4—6小时之内用,首选甲基强地松龙克制细胞因子,并减少致炎物质的合成与释放克制血小板汇集解除血管痉挛增长心肌收缩力
2、心源性休克血管活性药物一一首选多巴胺
3、过敏性休克一一首选肾上腺素
二、急性心力衰竭重要体现一一急性肺水肿,重者伴心源性休克
(一)病理心脏收缩力III心排血量II左室瓣膜性急性反流,左室舒张末压急剧ttt肺静脉回流受阻,肺静脉压tt,肺毛细血管压tt一急性肺水肿
(二)中医病机——以心阳虚衰为本
(三)诊断突发严重呼吸困难,端坐呼吸咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰双肺对称性充满水泡音和哮鸣音有引起急性心衰的心脏病基础
(四)治疗原则:减少左房压和左室充盈压;增长左室心搏量;减少循环血量减少肺泡内液体渗透保证气体互换
1、吸氧
2、吗啡一一镇静,减慢呼吸,扩张外周静脉,扩张小动脉
3、迅速利尿一一利尿,扩张静脉,缓和肺水肿
4、血管扩张剂一一减少心室前后负荷,缓和肺淤血硝普钠减少心室前后负荷硝酸甘油一一扩张小静脉,减少回心血量酚妥拉明-以扩张小动脉为主,减少心室后负荷
5、洋地黄类西地兰一一适于房颤伴迅速心室率,并已经有心室扩大伴左室收缩功能不全
6、氨茶碱一一扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用
7、静脉结扎法一一减少静脉回心血量
三、急性肾衰竭——血肌酎和血尿素氮呈进行性升高的综合征
(一)中医病机病位在肾,波及肺、脾(胃)、三焦、膀胱病机:肾失气化,水湿浊瘀不能排出体外
(二)体现急骤发生少尿体征水肿f全身浮肿,高血压,肺水肿高血钾一心律缓慢,心律不齐室颤,停搏酸中毒,呼吸深大并发症:感染;循环系统并发症;电解质紊乱检查:血肌酎每日上升
44.2-
176.8umol/L血尿素氮上升
3.6—
40.7mmo/L
(三)药物治疗
1、利尿剂一一只应用于急性肾衰少尿期
2、钙拮抗药一一用于缺血性急性肾衰的初期可减少钙离子细胞内流,扩张肾血管,增长肾血流硝苯地平
四、多脏器功能障碍综合征(MODS)——指急性严重感染及某些非感染原因诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同步或相继发生两个或两个以上功能障碍欧1临床综合征多脏器功能障碍综合征最早受累日勺器官一一肺脏中医病机阴阳逆乱是发病的关键气滞血瘀是基本病理变化和中间环节正气欲脱、阴阳离决是最终阶段
2、病毒性肺炎阵发性干咳老幼呼吸困难,紫组,嗜睡,精神萎靡严重:呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征并发症:少见
3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大
4、真菌性肺炎1肺放线菌病起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成日勺“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症脓胸和胸壁屡管2肺念珠菌病支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;肺炎型咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎体现轻,咽痛,干咳,可持续数月
6、非感染性肺炎1放射性肺炎刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素从容并发症肺动脉高压和肺源性心脏病2吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音四治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选
1、细菌性肺炎1肺炎球菌肺炎一一首选青霉素G2葡萄球菌肺炎一一耐青霉素酶U勺合成青霉素或头抱菌素3克雷伯杆菌肺炎
一一三、三代头抱菌素+氨基糖甘类⑷军团菌肺炎一一首选红霉素
2、病毒性肺炎一一抗病毒
3、肺炎支原体一一首选大环内酯类,次为氟喳诺酮类
4、真菌性肺炎一一抗真菌
5、肺炎支原体肺炎一一首选红霉素
6、非感染性肺炎
(五)中医治疗邪犯肺卫一一三拗汤或桑菊饮痰热壅肺一一麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神一一清营汤阴竭阳脱一一生脉散合四逆汤正虚邪恋一一竹叶石膏汤
四、肺结核(肺瘠,劳瘵,急瘩劳嗽,尸痕虫在)
(一)病理一一炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同步存在病理过程体现为破坏与修复同步进行
(二)中医病机:病位在肺,与脾肾关系亲密也可波及心肝
(三)治疗具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结核菌叱嗪酰胺最常用时抗结核药一一异烟朋重要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸甘类:链霉素
(四)中医治疗肺阴亏损一一月华丸阴虚火旺一一百合固金汤事秦无鳖甲散气阴耗伤一一保真汤阴阳两虚一一补天大造丸
五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积,息贲)——多来源于支气管粘膜或腺体,有淋巴结和血行转移(-)病理
1、解剖学分类中央型肺癌:发在段至主支气管以鳞癌多见占肺癌3/4周围型肺癌。