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健康风险评估调查健康风险评估调查问卷您好!欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目本项服务目的在于了解您的健康状况,评价健康风险,进而指导您获得健康的生活方式我们充分尊重个人信息隐私权,任何X最者机构未经您的许可或者授权,均不能获得任何个人信息请您如实回答每一个问题,在符合您情况的选项上划“V”谢谢您的合作!姓名家庭住址联系方式家庭结构调查日期调查员.性别
①男
②女.出生日期年月曰.职业⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生
(10)未就业
(11)家务
(12)离退休人员
(13)其它.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上
5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚
(3)同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他
6.身高:厘米
7.体重:公斤
8.
9.您是否听说过全民健康生活方式行动(健康一二一行动)
①是
②否您是否听说过全民健康生活方式日?
①是
②否
10.您能说出具体是哪一天吗?月日.您认为健康生活方式包括哪些内容A.平衡饮食B.适量运动C.不吸烟D.不酗酒E.保持心理平衡F.保持充足的睡眠G.讲究个人卫生.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关:A.心脏病B.中风C.糖尿病D肿瘤E.高血压F.高血脂G.超重、肥胖
13.您有下列哪些不健康的生活方式A.食物种类较单一
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是
①是B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.解、水不够
①是
①是
①是
①是
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否
②否E.锻炼不够F.MG时常酗酒
①是
①是
①是
②否
②否
②否.与一年前相比,您的饮食结构有什么变化?(可多选)
①无变化
②食物种类多样化
③多吃蔬菜、水果
④注重粗细搭配
⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉)
⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉
⑦其他,请列出.您是否时常吃新鲜水果(不包括罐头、果脯等加工后的水果)
①每天都吃
②有时吃
③很少吃
④不吃.您是否时常吃新鲜蔬菜(不包括腌、晒、泡制等)?
①每天都吃
②有时吃
③很少吃
④不吃.您知道推荐的成人身体活动水平吗?A.生活、出行加运动,每天至少运动6000步
①是
②否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是
②否.与一年前相比,您主动参加锻炼的次数有无变化?
①增加
②减少
③无变化.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动(只计算那些每次至少10分钟的活动)每周天;平均为每天小时分钟.您每周平均有几天步行超过10分钟?每周天;平均为每天小时分钟.您知道健康成人每天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)的摄入量不能超过多少克吗
①2克
②6克
③9克
④不知道.您认为多吃盐会加重或者引起下列哪些疾病?A.高血压
①是
②否B.心脏病
①是
②否C.中风
①是
②否.您是否自觉控制食盐的摄入
①是
②否.与一年前相比,您的口味是否有变化?
①变咸
②变淡
③无变化.您是否通过以下措施控制食盐的摄入?A.使用限盐勺等量具,控制用量B.烹调食物时,少放酱油或者使用低钠酱油C.烹调食物时,少放黄酱、甜面酱等酱制品D.烹调食物时,少放味精E.菜9成熟时或者出锅前再放盐F.少吃僦、腌制>品以及其ftM咸食品G.在餐桌上吃饭时,再也不额外加盐H.购物时,查看食物标签,尽量选择含钠低的包装食品.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗
①10克
②25-30克
③40克
④不知道.您有没有自觉控制油的摄入?
①是
②否.与一年前相比,您烹调用油的摄入是否有变化?
①变多
②变少
③无变化.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入?A.使用控油壶,控制用量B.尽可能不用或者少用烹调油C.用煎的方法代替炸D.少吃海乍食品,如炸鸡腿、;端曲腭E尽量不用动物的旨肪炒菜做近F.不喝炒菜的菜汤.您是否知道成年人正常身高体重指数(BMI)的范围?体重指数(BMI)二体重(kg)+身高”(m)
①知道,(回答
18.5-
23.9为正确)
②不知道.您知道健康腰围是多少?
①知道,男性,厘米(回答85厘米为正确);女性,厘米(回答80厘米为正确)
②不知道.您有没有自觉控制体重
①是
②否.与一年前相比,您的体重是否有变化
①变轻
②变重
③无变化.您是否通过以下措施控制体重A.注意膳食平衡,防止能量摄入超过能量消耗B.限制总能量和脂肪摄入量C.增加蔬菜和水果在食物中的比例D.故意识地多翎短E限帝厥酉印寸常测圜体重,预防体重i曾长过多、过快过去12个月里,您一次喝酒超过
2.5两高度白酒或者
3.5两低度白酒,或者3瓶啤酒,或者5个易拉罐啤酒,或者
7.5两黄酒,或者1斤半葡萄酒,或者3斤青裸酒的叫如何
①每天或者几乎每天(25天/周)
②1-4天/周
③1-3天/月
④低于1/月
⑤从未41b对女性:过去12个月里,您一次喝酒超过2两高度白酒,或者3两低度白酒,或者
2.5瓶啤酒,或者4个易拉罐啤酒或者6两黄酒,或者1斤2两葡萄酒,或者
2.5斤青棵酒的孵如何?
①每天或者几乎每天(25天/周)
②1-4天/周
③1-3天/月
④低于1/月
⑤从未.您如何保持口腔卫生?
①早晨刷牙,饭后漱口
②早晚各刷一次牙
③早晚各刷一次牙,进食后漱口
④只在晚上睡觉前刷牙
⑤其他,.平时您外出回家时,您的洗手习惯是?
①从不即将洗手
②感觉到手脏了才洗手
③感觉到不脏,不用洗手
④放下手中的物品,即将洗手.您平时是否有防范伤害(如交通事故、溺水、跌伤、中毒等)发生的意识?
①是
②否据里族吃肚谢谢您的合生僧舌!旨导-合王里饮食.每天选择食物品种越多越好.每天保证足量的谷类摄入,粗细搭配.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克〜500克,最好深色蔬菜占一半.每天吃新鲜水果200克〜400克.每天坚持饮奶300克或者相当量的奶制品(酸奶300克、奶粉40克).常吃适量的鱼(每天75克~100克)、蛋(25克~50克)、禽和瘦肉.多吃大豆及其制品,每天摄入40克大豆或者其制品.控制烹调用油,每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或者30克.限制盐摄入,健康成年人一天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)摄入量不超过6克.坚持一日三餐,进餐定时定量,切忌暴饮暴食;早餐吃好,午餐吃饱,晚餐适量.足量饮水,合理选择饮料
二、适量运动.日常生活少静多动.养成规律运动的习惯.主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼,维持和提高关节功能.采取必要的防护措施,避免运动损伤
三、戒烟限酒.吸烟有害健康.被动吸烟有害健康.吸烟者越早戒烟越有益健康.饮酒应限量
四、日常卫生.勤洗手是预防传染病的重要措施.时常开窗通风,保持室内空气流通,每天不少于3次,每次15分钟.注意饮食和饮水卫生,不吃不洁或者半生食物
五、合理用药.抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物,滥用抗生素会使细菌产生耐药.提高安全用药的意识,用药时要明确药物的用途、用法与不良.预防药物依赖健康小屋附健康管理评估表姓名年龄性别电话职业文化程度单位名称住址白用药情况
1、
2、
3、
4、保健品
1、
2、
3、
4、药费元/月保健品费用元7月备注观察项目基本调查综合性治疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重BMI腰围臀围血压血糖餐前餐后血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋。