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劳动能力鉴定申请表亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示如遇到困难与问题,请随时与劳动能力鉴定工作人员联系温馨提示提出劳动能力鉴定申请,填写本申请表,并提交以下材料
1、劳动能力鉴定申请表
2、工伤认定决定书
3、有效的诊断证明、按照医疗机构病理管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告完整病历材料
4、工伤职工的居民身份证、社会保障卡或有效身份证明
5、单位有效信息材料
6、委托书注意事项.本表一式一份,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.个人申请的应个人签字并留印,用人单位申请的申请单位应签字并盖公章.工伤职工或其亲属与用人单位之间因停工留薪期发生争议的,可提出停工留薪期确认申请.申请复查鉴定的,需在初次鉴定劳动能力一年以后.本表当地人力资源和社会保障局领取或在宁德市人力资源和社会保障局网站下载,由用人单位、工伤职工(或直系亲属)填写完整并附申报材料后,向宁德市行政服务中心人社窗口申请或邮寄至宁德市劳动能力鉴定委员会,邮寄地址福建省宁德市镜台山路9号(市政府大楼后侧)邮编:
352100.请准确填写各项信息;如有疑问,请咨询宁德市劳动能力鉴定委员会办公室,电话申请主体选择(请在口内打J单项选择)口
1.用人单位;口2工伤(病)职工;口
3.工伤(病)职工近亲属;口
4.代理人或其他o工伤病职工信息栏工伤(病)职工姓名联系电话工伤认定书编号证件类型(请在口内打J单项选择)口居民身份证□其它证件号码鉴定结论送达方式(请在口内打单项选择)□
1.邮寄送达;收件人收件人电话收件地址口
2.窗口领取(设区市级适用)用人单位信息栏用人单位名称负责人联系电话鉴定结论送达方式(请在口内打V单项选择)□
1.邮寄送达;收件人收件人电话收件地址口
2.窗口领取(设区市级适用)申请事项确认栏申请鉴定类型选择(请在口内打单项选择)口
1.初次鉴定;口
2.复查鉴定;口
3.再次鉴定申请鉴定项目选择(请在口内打单项或多项选择)口
1.劳动能力障碍;口
2.生活自理障碍;口
3.辅助器具配置;口4停工留薪期;□
5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度受伤经过伤(病)情况已鉴定情况(适用再次鉴定、复查鉴定)年一月—日经市劳鉴委鉴定为
1、已提交的材料口
1.工伤认定书;口
2.有效的诊治检查材料;口
3.有效的身份证件;口
4.初次鉴定结论(适用再次鉴定、复查鉴定);口
5.其他o
2、本人提供的材料真实,如有虚假由本人承担相关责任(请申请人将以上文字抄写在下方)申请人(签名并留印)年月日。