文本内容:
临床试验人类遗传资源采集、收集、出境审批申请表项目名称申办者口国际合作口不涉及组长单位本院承担专业科室本院主要研究者申报主体(请填写进行线上申报的申办者或医疗机构名称)其他合作单位CRO国际合作口不涉及口第三方中心实验室口国际合作口不涉及人类遗传资源来源□临床研究样本直接采集口临床诊断或治疗后剩余样本采集口样本保藏库□其他—样本信息研究总例数本院承担例数人类遗传资源名称数量单位/规格遗传表型特征或疾病类型涉及的活动类型剩余资源处理方式(请根据需要增加表格)总量本机构口采集口收集口出境总量本机构口采集口收集口出境总量本机构口采集口收集口出境总量本机构口采集口收集口出境合作时限(同申请书内容一致)知识产权归属和分享的安排(同申请书内容一致)申办者签字盖章主要研究者签字机构办公室意见签名日期伦理委员会意见签名日期。