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文本内容:
制剂名称通用名称汉语拼音制剂类别剂型规格是否委托配制申报阶段临床研究口配制口处方(包括所用辅料)配制工艺(包括所用辅料)适应症或者功能主治用法用量申请人单位名称《医疗机构制剂许可证》编号制剂配制地址联系人电话委托配制制剂配制单位名称《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号制剂配制地址制剂配制单位法人代表(签字及公章)联系人稳定性试验研究项目及结论主要药效学研究项目及结论毒理研究项目及结论声明我们保证
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法,未侵犯他人的权益,其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据;
③如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果申请人法人代表(签字)日期年月日(公章)制剂名称齐IJ型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至年月日医疗机构单位名称医疗机构地址中药制剂配制单位名称HuuuL一齐带址制配地《医疗机构制剂许可证》编号联系人联系电话法人代表及医疗机构公章调出方(公章)法人年月日调入方医疗机构单位名称医疗机构地址联系人联系电话法人代表及医疗机构公章(公章)法人年月日(公章)法人年月日制剂名称通用名称汉语拼音制剂类别剂型规格批准文号批准日期申请内容申请理由申请人单位名称《医疗机构制剂许可证》编号制剂配制地址联系人联系电话委托配制情况制剂配制单位名称《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号制剂配制地址制剂配制单位法人代表(签字及公章)联系人联系电话声明我们保证
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法,未侵犯他人的权益,其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据;
③如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果申请人法人代表(签字)日期年月日(公章)制剂名称通用名称汉语拼音制剂类别剂型规格批准文号首次批准日期执行标准申请人单位名称《医疗机构制剂许可证》编号制剂配制地址联系人联系电话委托配制情况制剂配制单位名称《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号制剂配制地址制剂配制单位法人代表(签字及公章)联系人联系电话3年内制剂质量、使用情况及不良反应总结声明我们保证
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法,未侵犯他人的权益其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据;
③如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果申请人法人代表(签字)日期年月日(公章)。