糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

糖尿病酮症酸中毒诊疗常规【概述】糖尿病酮症酸中毒DKA是糖尿病的一种急性并发症是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒特征酸中毒；严重失水；电解质平衡紊乱；携带氧系统失常；周围循环衰竭和肾功能障碍；中枢神经功能障碍【临床表现】多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷【诊断】DKA诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性酸中毒的表现.若病人血或尿的葡萄糖酮体都强阳性可确诊为DKA.开始血糖值常介于400〜800mg/dl

22.2〜

44.4mmol/L，但可能更高.血浆pH和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加.最初血钠值轻度降低，而血钾常增高或正常高限.血钾W

4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据，需要快速补钾.起初血清尿素氮BUN常增高至肾前性氮质血症.血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕见.应仔细寻找可治疗的感染【治疗】治疗的主要目的是1快速扩容；2纠正高血糖症和高血酮症；

（3）治疗期间，防止低钾血症；

（4）鉴别和治疗有关细菌感染.用碳酸氢钠迅速纠正pH对大多数病人（血浆pH＞

7.0）是不必要的这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险.在DKA治疗过程中医生的密切观察是必需的，因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少.病死率约为10%入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素.死亡的主要原因是循环衰竭，低钾血症和感染.急性脑水肿，这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童较少见于青少年和年轻成人.没有证据显示任何DKA治疗能明显改变急性脑水肿危险性.有些医生认为应避免血糖的迅速降低（每小时＞50mg/dl即每小时＞

2.78mmol/L）以减缓渗透压的快速变化.有些病人有先兆症状（如突然头痛，意识的迅速改变），但有些病人一开始便出现呼吸停止.在呼吸停止后，应用高换气，类固醇激素，甘露醇常无效.已有报道个别好转病例常常有持久的神经功能障碍.静脉补液治疗成人快速滴注

0.9%氯化钠溶液（如lL/30min）然后，如果血压（BP）稳定尿量充足减至每小时1L通常体液缺失3〜5L一旦有足够尿量应尽早补钾并且密切监测血钾胰岛素治疗开始正规胰岛素5〜10u静脉推注继而正规胰岛素加入

0.9%氯化钠溶液中，以5u/h速度静脉滴注这一治疗剂量对大多数成人已经足够，但有些人需要更高剂量.对于多数儿童先静脉推注正规胰岛素

0.lu/kg体重，继而正规胰岛素加入

0.9%氯化钠溶液中，以每小时

0.lu/kg体重速度静滴.应根据治疗反应调整胰岛素的滴注.每小时监测血糖，可评价胰岛素疗效，并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低.如果胰岛素量已足够降低血糖，将在数小时内纠正高酮血症.血pH和碳酸氢盐常在6〜8小时内明显改善，但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时.当血糖降至250mg/dl

13.9mmol/L时，应改用5%葡萄糖静脉滴注，以减少出现低血糖的危险.此时可以减少胰岛素剂量，但仍需继续正规胰岛素滴注直至血酮尿酮持续阴性.然后改用正规胰岛素皮下注射每4〜6小时1次.在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症.当病人能够耐受时应予口服补液.【预防】DKA是可以预防的一种糖尿病的急性并发症，预防的关键在于糖尿病患者对DKA具有高度警觉性，并在专科医生的指导下，合理应用糖尿病的三大疗法一饮食、运动、药物，避免各种诱因的发生如感染、应激等，坚持自我保健，定时检测血糖、尿糖和尿酮体，当血糖〉

13.9mmol/L250mg/dL伴有尿酮体弱阳性时，需立即在专科医生指导下，给予足量的胰岛素治疗，不使其发展至DKA阶段。