还剩6页未读,继续阅读
文本内容:
附件3示范文本放射性药品使用许可证申请表申请单位XXXXX医院(盖章)申请许可证类别第I、n、in类申请日期20xx年X月x日家食品药品监督管理局制填表需知请用正楷书写或打字填写本表,一式四份字迹不清,填写项目不全恕不受理申请表内“使用放射性药品科(室)主要情况”栏以科(室)为单位分别填写如一家医疗机构的使用放射性药品科(室)超过两个时一,可复印此页使用申请表内所填各栏空格如不够可另附纸O射性药品使用情况配制设备仪器表面污染仪、核素活度计、甲功仪、单光子发射计算机断层仪和注射防护车、MINItrace回旋加速器、合成热室等等,按医院实际情况填写质检仪器活度计、得-99m分析仪、VITEKII微生物鉴定仪等等,按医院实际情况填写省、自治区、直辖市环境保护部门意见:省、自治区、直辖市卫生行政部门意见:省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见:医疗机构名称XX省XXXXXX医院法人代表张XX地址xx市xx区XX路xxxx号电话区号-XXXXXXXXX(或手机号)使用放药科(室)名称使用放药类别科(室)联系电话核医学科高活性室IIIIII电话:区号-XXXXXXXXX(或手机号)核医学科PET\CT制剂室III电话区号-XXXXXXXXX(或手机号)医疗机构自查情况根据《放射性药品管理办法》和核发《放射性药品使用许可证》验收标准进行自检,并说明自查情况使用放射性药品科(室)主要情况
(一)使用科(室)名称核医学科使用放药类别I、II.III姓名年龄职务技术职称陈XX45科室主任主任医师学历全日制教育本科毕业XX医科大学XXXX专业负责人学位在职教育博士院校系及专业XXXX学院XXXX专业姓名年龄职务技术职称王XX47科室副主任副主任医师学历学位全日制教育本科毕业院校系及专业XX医科大学XXXX专业在职教育研究生XXXX学院XXXX专业人员情况主任医师(人)2副主任医师(人)2主治医师(人)3医师(人)1药师(人)1技师(人)9人员培训情况根据实际培训情况填写科(室)总面积(M2)700制剂配制室面积(M2)55质检室面积(M2)10检验、诊断、病房面积(M2)450科(室)总面积(M2)核医学科PET\CT制剂室600制剂配制室面积(M2)40质检室面积(M2)20检验、诊断、病房面积(M2)150药品名称使用(配制、研药品名称使用(配制、研制、外购)方式制、外购)方式raTc-MDP外购18f-feg配制、静脉注射mTc-MTPA外购99mTcO4外购mTc-MTBI配制mTc-DTPA配制许可证编号核发日期备注。