文本内容:
医疗机构放射防护工作自查表医疗机构名称类别营利性口非营利性口联系人联系电话
一、介入诊疗设备和数量800mA及以上DSA台800mA以下DSA台(含移动式设备台)其他介入设备台(含移动式设备台)
二、介入诊疗工作人员情况
1.开展介入诊疗的科室有2从事介入诊疗的工作人员数为(其中,医师名,护士名,技师名,其他人员名)
三、放射诊疗许可情况1《放射诊疗许可证》持证情况有口无口2《放射诊疗许可证》是否登记介入放射学”项目是口否口
3.设备与《放射诊疗许可证》登记一致情况一致口不一致口4是否存在未登记在《放射诊疗许可证》副本的介入诊疗设备是口否口
四、放射防护管理情况.介入诊疗建设项目放射性职业病危害评价与卫生审查情况开展口未开展口2介入诊疗设备防护检测开展情况开展口未开展口.介入诊疗设备性能检测开展情况开展口未开展口.介入诊疗工作场所放射防护检测情况开展口未开展口.放射防护管理制度制定和执行情况实施口未实施口.介入诊疗工作场所电离辐射警示标志设置情况有口无口不规范口.介入诊疗放射防护工作档案建立情况建立口未建立口不规范口
五、放射工作人员培训与职业健康监护情况.介入诊疗工作人员上岗前和在岗期间培训开展情况开展口未开展口不规范口.介入诊疗工作人员上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查开展情况开展口未开展□不规范口.介入诊疗工作人员职业健康监护档案建立情况有口无口不完整口
六、个人剂量监测工作开展情况1介入诊疗工作人员个人剂量应监测人数实监测人数.建立介入诊疗工作人员个人剂量监测档案情况有口无口不完整口3近两年内,职业照射受照剂量大于调查水平人数£其中,进一步调查人数).介入诊疗工作人员是否按规定佩戴个人剂量计是口否口
七、防护用品和设施配备情况.介入诊疗工作人员个人防护用品配备情况有口无口不足口存在损坏口2介入诊疗工作人员个人防护用品配备具体情况(已配备的种类打钩)铅橡胶围裙口铅橡胶颈套口铅防护眼镜口介入防护手套口铅橡胶帽子口.患者/受检者个人防护用品配备情况有口无口不足口存在损坏口.患者/受检者个人防护用品配备具体情况(已配备的种类打钩)铅橡胶性腺防护围裙(方形)或方巾口铅橡胶颈套口铅橡胶帽子口.辅助防护设施配备情况有口无口不足口存在损坏口.辅助防护设施配备具体情况(已配备的种类打钩)铅悬挂防护屏/铅防护吊帘口床侧防护帘/床侧防护屏口移动铅防护屏风口。