工业产品生产许可证年度自查报告（模板）

获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称工业产品生产许可证编号企业名称:企业代码:详细地址:邮政编码:联系人:联系电话及传真:填报日期年月日填表注意事项

1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假申报表用钢笔填写，可以打印要求字迹清晰、工整，不得涂改；

2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；

3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；

4、自查表一式两份申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效\全国工业产品生产许可证办公室企业基本情况年度变化一览表注

1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用划杠

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件获证企业不符合项改进表注性质应填写国家监督抽查、省监督抽查、市级监督抽查、县级监督抽查，生产许可证实地核查，巡查，企业自查同时，提供以上改进验证材料获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表注

1、检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、型式检验、自行检验

2、应当填写各级各部门监督检验情况获证企业年度自查报告表企业名称（盖章）填表日期年月日获证企业年度自查报告结论表县（市、区）市场监管局、企业各保留1份，县（市、区）市场监管局将企业年度自查报告情况汇总报市级市场监管局获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员现企业技术人员获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元序号不符合项内容性质不符合项改进情况不符合项改进验证情况及相关证明材料示例1无工艺文件的明细表企业自查补充完善工艺文件明细表证明材料附后示例2出厂检验记录不完整市场监管局巡查制定出厂检验记录规范，按规范做好检查记录证明材料附后示例3包装标识不合格省级监督抽查重新制定包装标识证明材料附后示例4XX指标不合格企业自查完善生产工艺证明材料附后序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明示例1XX质检院XXXXXXXXX省级监督抽查不合格包装标识不合格示例2XX质检所XXXXXXXXX型式检验合格/示例3XX质检所XXXXXXXXX市级监督抽查价格/示例4/XXXXXXXXX自行检验不合格（填写不合格原因）示例5////未开展抽查/说明企业季节性停产自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字市场监管部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况□是口否口停产一年以上口转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况□是口符合口基本符合口否口不符合口严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准按规定程序进行自我声明公开口是口已自我声明公开口否口未自我声明公开4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续□是口已办理口未办理□否5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续口是口已迁址（或增设生产场点）口生产条件已发生变化□已办理口未办理□否自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字市场监管部门核查情况6企业是否有委托加工情况；企业是否办理备案手续口是口已办理口未办理□否7是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况口是□否8企业获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续口是口已办理口未办理□否9企业获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识）口是口否口未标明10企业获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况口是口产品口生产条件□否11企业是否有质量投诉事件，及后处理情况口是□已处理口未处理□否12企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为口是口涂改转让口生产假冒伪劣口否自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字市场监管部门核查情况13产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合口是口否口未逐批检验口检验数据14其他需要检查的项目企业自查结论根据《工业产品生产许可证管理条例》、《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年—月—日至一年—月一日进行了自查经审查，本企业在上一年度内口有口无不符合项经综合评价，企业年度报告结论是O企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章）年月日市场监督管理部门审查意见生产条件是否发生重大变更口是口否变更后是否持续符合发证条件口是口否整改后口符合口不符合自检企业的检验情况和送检情况黑瓢委托出厂检验企业的委托检验情况口符合口不符合违规问题口无口有审查整改情况口符合口不符合书面材料审核意见口符合口不符合审核人员（签字）现场抽查口无口有（口符合口不符合）抽查人员（签字）产品抽查口无口有（口符合口不符合）检验单位名称审查结论口合格□复查合格口复查不合格年月日（盖章）。