申报“一级甲等”医院评审自查评估报告

申报“一级甲等”医院评审自查评估报告XXX自查评估报，申请成为“一级甲等”医院为了进一步提升医院的管理水平、专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，医院于2013年1月启动了一甲等级医院创建工作经过2年多的准备工作，医院的管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等方面都得到了提高在2012年至2014年期间，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“XXX、科技兴院”的发展理念医院深入开展了“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力医院的管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强通过医院自查、评估，基本达到了一级甲等医院的标准，职工支持率达到了100%故提出申请医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成

4、科学规划医院进行了科学规划，包括医疗、科研、教学、管理和后勤等方面的规划，能够适应未来医疗事业的发展需求医院制定了科研计划，鼓励医务人员积极参与科研工作，提高医院的科技水平同时，医院还建立了教学科研管理机构，加强对教学科研工作的管理和指导医院的发展建设及改扩建都经过了论证，符合区域卫生规划并获得了权限卫生行政部门的批准根据医院的等级、功能和任务，医院制定了3-5年的发展规划和年度计划，并有效组织实施年度工作总结能准确反映计划的完成情况医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要医院信息系统运行基本稳定安全，但不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求医院建立了财务会计管理信息系统重大项目经过集体讨论后按规定程序报批医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人医院建立了健全的有效财务会计内控制度医院内部成本核算实行，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗医院有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度医院成本核算领导小组负责单独设置成本会计，药品卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算医院能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废医院抢救设备完好率为100%定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进医院后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修医院认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准无二次用水，全院工作用房无危房医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况医院能为患者提供安全、及时、人性化的服务医院制定并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度医院还建立了药品供应单位资质档案，并认真执行入库环节的验收和登记医院严格按照规定条件管理药品，并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度这些措施有效地保障了药品的质量和安全医院建立健全了院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统医院成立了多个管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，设立了医疗质量监控部门，各科室成立了医疗质量控制小组医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，并实行院科两级“三基三严”培训及考核，做到了有计划、有实施、有评估、有整改医院还定期开展全员质量教育，提高医务人员的质量管理与改进能力医院认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等这些制度有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量医院还制定了安全管理标准与措施，对医疗质量关键环节和重点部门、重要岗位进行管理，医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，医疗文书书写及时、准确、完整、规范这些措施有效提高了医疗质量和病人安全.急诊质量管理该医院设有预检分诊、急诊抢救室和观察室医务人员结构基本合理，75%以上的人员相对固定，独立执业的医生和护士均具有执业资格医务人员能够正确使用抢救设备，熟练掌握危急重症抢救专业知识，并承担了院内的急诊和急救工作急诊检验、医学影像（放射、心超）和药房服务全天候开放每个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每个窗口未超过5分钟医院制定了等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，并采取了“合理检查，合理治疗、合理用药”的具体监控措施急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院和转诊流程合理，任何一个流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时门诊医生能按规定书写门诊病历.急救设备和器材管理该医院严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度和危重病人抢救工作制度等根据病情程度采用不同的诊治流程急救设备和器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等出诊箱和抢救车内的急救药品和急救器材品种齐全，符合有效期管理要求医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率达到100%.急诊和观察病历管理该医院能够准确记录急诊和观察病历以及处置记录，并按照规范要求进行书写各种救治和抢救记录符合要求.住院科室质量管理该医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告和原因分析，并制定了相应的改进措施该医院建立了手术科室手术分级管理制度和手术准入管理制度，重大手术报告和审批制度并有效实施科室主任负责对择期手术和急诊手术进行管理措施，对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全该医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导，包括诊断名称、住院治疗经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项和康复指导等麻醉科在医院中设置合理，人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准和规范麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，并参与疑难危重病人的术前讨论对于麻醉后24小时内死亡的病人进行分析，以确定是否与麻醉相关麻醉死亡率为医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范医院建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，并设置了XXX还制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，以便快速有效地处置突发公卫事件医院还建立了预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度并有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作医院无传染病漏报、瞒报或迟报现象，法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100%医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施医院未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告医院全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好医学影像科室在医院中设置合理，人员结构合理，制定了适合本院的医学影像工作标准和规范医学影像科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定医学影像方案，并参与疑难危重病人的术前讨论医学影像科还建立了质量管理与改进制度制定了质量管理方案，建立了质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度，医学影像设备运行良好医学影像科的设置和人员结构合理，建立了影像质量管理组织，并制定了质量管理制度、操作规程和质量控制标准科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价和业务查房，分析存在的问题，并采取整改措施科室认真执行了相关规定，实施了规范化的技术操作和科学的质量控制标准专业设置和设备设施基本满足临床需求，能够提供24小时急诊检查服务检查报告及时、准确、规范，并有审核制度对于错误的诊断报告，科室有上级医师更正重新报告的制度，并且有效执行急诊影像检查报告时间不超过30分钟，常规影像检查结果报告时间不超过2小时医学影像科有主管部门签发的放射治疗许可证，并定期进行剂量和基准的监测与校正，并有记录科室为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私环境保护和个人防护达到标准医院落实了相关的法律法规，成立了药事管理委员会，并制定了相关管理制度药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查和病案合理用药评分，并对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩和改进措施药房工作人员具有执业资格，并且执业医师在药房备有处方权签字留样医院建立了以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作制定并落实了药事质量管理规范和考核办法，并不断改进制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程科室采取了具体措施落实合理用药管理制度，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，并定期考核和公示结果，指导医师用药此外科室还建立了药品效期、淘汰、变质的管理制度和发（用）药差错登记、报告、处理制度，并开展了药物不良反应监测工作3）本机构的药品管理严格遵守国家相关要求，特别是在麻醉和精神药品的管理方面更是有专门的机构和专职人员负责日常管理工作同时，建立和执行了相关管理制度，并定期组织检查，及时纠正存在的问题和隐患麻醉药品和第一类精神根据《四川省医院评审暂行办法》及《XXX评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准医院始建于2001年，其前身为XXX2004年由XXX接管后，再更名为XXX是经XXX批准设立的一所综合性民营医疗机构医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，常住人口10多万人医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，医师与护理人员之比为12病房床位与护士数比1:

0.

5.这家医院拥有价值600多万元的固定资产和先进的医疗设备它设有6个职能科室，包括院办室、医务科、护理部（院感）、财务后勤总务科、医保办和预防保健科此外，还有13个临床医技科室，包括内科、外科、妇科、中医科、医学康复科、放射科、彩超室、化验室、住院部2个病区、手术室、病案室和中西药房，以及一个其他收费室近年来，医院先后购置了多种先进设备，如DR数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机、椎间孔镜、呼吸机、洗胃机、臭氧治疗仪、除颤监护仪和腹腔镜等，提升了医院的硬件实力，为临床工作提供了坚实保障该医院是一家功能较齐全、集医疗、康药品的管理采取双人双锁保险柜存放，发药部门专人负责专柜加锁，并建立了专用账册进行逐笔记录本机构还对执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后才能获得处方权同时，麻醉药品、精神药品的使用、空安薇回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等都有相关记录4）本机构重视患者的投诉，并建立了有效的投诉处理程序同时，医师和护理人员对药学人员的服务满意度接近90%o1）本机构严格按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，并有专职人员负责医院感染管理医院还制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，并不定期对医务人员进行感染知识培训去年，本机构重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水龙头和抗菌洗手液医院长期与XXX签订了消毒协议书，各类手术包均在XXX实行集中消毒，加强外消包管理同时，本机构还加强了对医疗废弃物及污水的管理，投资装置了污水处理系统，并对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，并提出持续质量改进措施去年以来，本机构的医院感染发病率为

0.29%无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率为100%消毒灭菌效果监测合格率为100%环境卫生学监测合格率为

93.8%手卫生知晓率为100%o2）本机构还建立了消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施3）本机构还建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理医院制定了合理使用抗菌素的制度，并采取了相关措施来贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，以此指导临床抗菌药物的合理使用输血管理方面，医院建立了临床用血报批制度、紧急用血管理制度、输血后血袋回收登记制度、报废血液管理制度等，血液来源于合法渠道，定期向血站申报临床用血计划，并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程医院有严格的输血申请及审批制度，受血者在输血前签订《输血治疗同意书》，并进行输血前的相关检查和核查，输血过程实施监测并记录，同时建立了输血不良反应报告及处理登记制度和差错处理登记制度等，成份输血率达99%以上护理质量管理方面，医院建立了健全的护理管理组织体系实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，建立了医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识，定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查、评价，并对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改同时，加强了培训，规定了期限整改，提高了护理质量在医院服务方面，以病人为中心，以提供高质量服务为核心医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护为保护病人隐私，医院采取了具体的方法和设施此外，医院设有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理基础护理按照“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、XXX、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位二）服务质量医院按照《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定了危重患者护理常规，并且危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录医院建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本三）服务问题医院对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况进行了查处，并采取了整改措施

1、医院注重服务信息建设，尊重并维护患者的权利，认真履行医务人员的告知义务，促进医患沟通，确保服务规范医学影像检查提供更衣服务和放射防护条件，实现一室一患在门急诊、住院部、超声、心电理疗、针灸等诊疗活动中，有遮挡设施保护患者隐私；男性医务人员为女性患者检查时有女性护士或家属在场；并建立了维护患者权利的制度和执行记录医院定期召开患者（家属）公休座谈会，培训医务人员尊重患者和提高医患沟通技巧

2、医院将单病种费用和平均住院日控制纳入管理工作中积极推行单病种和临床路径管理，合理控制费用医院安装电子显示屏，及时发布医疗服务信息，包括单病种平均住院日、费用、药品和耗材价格等

3、医院有投诉管理制度，针对不同投诉内容制定分类管理规定、处理流程，并公布投诉方式、电话、地点和接待时间设有相关专门部门和人员负责患者投诉接待，并有接待工作记录各科室负责人为患者投诉接待者，医院能及时向科室反馈投诉问题，认真调查、处理和整改，检查落实二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员和窗口服务人员的岗位职责和行为规范，尊重、关爱患者，服务热情、周到将员工教育中的医务人员和窗口服务人员的职责和行为规范教育纳入规划中并有专门部门负责落实定期进行针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进

2、医院有负责医德医风管理的组织体系和相关制度，聘请院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育有收集院内外对医院服务意见的渠道和制度，并有专门部门负责管理和实施制定医德查房措施，定期开展医师、护士医德考核和考评工作，对存在的问题采取措施加以改进，医德医风得到根本好转

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象医院无开单提成有定期和不定期检查制度，并有专门部门负责

4、医院已制定了规范的批准程序，确保转外院检查、治疗、外购药品和医疗器械等行为符合规定经检查，未发现任何违规行为

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，坚决杜绝推诿和拒诊患者的现象

6、医院的服务得到了患者和社会的高度认可，满意度超过90%o三）服务流程

1、医院为患者提供了便民措施，如导医咨询、健康教育材料和轮椅等，并设有明显的患者就诊服务流程标识

2、医院的服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚病房每床实际占地面积符合标准要求医院和病房的服务环境干净整洁，科室标识醒目易懂，医务人员佩戴易于识别的标识门诊各医技科室提供私密性良好的诊疗环境，实现“一人一室”

3、医院的入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等服务流程连续性合理、便捷医院定期对服务质量进行检查与评估，并采取持续改进的措施

4、医院简化服务流程，缩短患者等候时间，根据病人流量进行弹性值班挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间不超过10分钟；超声检查自检查开始到出具结果时间不超过30分钟；急诊检验结果不超过30分钟；急诊X光检查结果不超过30分钟

5、医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，确保院内急会诊到位时间不超过10分钟四）服务收费价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，杜绝自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费行为医院提供病人费用一日清单和住院总费用明细清单，确保收费规范和透明

2、医院通过电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，并告知患者药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价和金额等

3、医院设有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度超过90%

四、医疗服务安全、设备设施安全、危险物品及要害部门安全得到了医院的高度重视和保障一）该医院的基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要并保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》的要求医院建立了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案以及质量与服务信息收集及处理渠道，并制定了及时收集、及时分析与报告制度医院还开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训，确保每年至少进行一次此外，医院坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进二）该医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度医院建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案医院能够及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，且没有发生医疗过失行为三）该医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，并进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练医院还承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务医院的消防预警及供电系统安全有效一）该医院的诊疗指标表现良好入出院诊断符合率分别为2012年的

95.1%和2013年的

96.11%手术前后诊断符合率分别为2012年的

96.3%和2013年的

97.7%DRX光机检查阳性率分别为2012年的

51.46%和2013年的

52.66%麻醉死亡率在2012年至2013年期间为0%复、预防保健及社区卫生服务于一体的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗、城镇居民和职工医保定点医院，也是XXX是富顺县精神文明和爱国卫生先进单位为了申报评审工作顺利进行，该医院成立了申报“一级甲等”评审工作领导小组，以院长为组长，下设申报评审办公室由业务副院长具体负责为了有计划、有步骤、有检查、有落实地推进申报“一级甲等”评审工作，全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务和后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施整个申报评审工作分为四个阶段，包括成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；研究、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作在软件上，该医院建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈二）该医院的药剂和护理指标表现良好处方合格率大于95%o麻醉药品、一类精神药品处方合格率为100%；二类精神药品处方合格率大于90%基础护理合格率分别为2012年的95%和2013年的98%一级护理合格率分别为2012年的90%和2013年的91%急救物品完好率为100%常规器械消毒无菌合格率为100%三）该医院的效率指标表现良好平均住院日分别为2012年的

8.3天和2013年的

7.1天择期手术前等待时间为3天病床使用率分别为2012年的76%和2013年的

98.16%医院病床周转次数分别为2012年的

18.6次/年和2013年的

36.11次/年甲级病案率为95%丙级病历为

0.医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率为100%医院制定了开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传医院为了惠民，采取了多项措施，开展了医疗救助工作财务和急诊室记录了三无人员和需要医疗救助的人的情况对于危急重症患者，医院坚持先救治再收费的原则医院针对“医院上等级医院评审活动”及市、县专家的指导意见，制定了整改计划，并成立了整改督查组，使持续改进工作得以有序推进通过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷处理等方面都有了很大进步和创新降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益医院认真对照了《XXX评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求基本标准方面，要求A级达到或N20%现已达到A级条款为

25.96%；B级要求达到或次0%现在B级已达到

70.44%C级要求达到或N90%现C级已达到

94.86%；核心条款方面，要求C级标准100%现已达到100%B级要求达到70%现巳达到

84.62%A级要求达到20%现已达到

26.92%通过自查和自评，医院认为可以达到一级甲等综合医院评审标准尽管医院在医院管理、医院建设、医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得了显著成绩，但仍存在许多问题和不足，如部分人员的服务还不完善，某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不够突出，内涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题因此，医院迫切希望各位专家来检查和指导，必将对医院今后的各项工作起到极大的推进作用，为持续改进提供新的强大动力医院将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进医院将以此为契机努力建立完善的持续改进长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好地为人民群众的健康服务，使医院的各项工作再上一个新台阶向规范化、制度化、科学化此外，该医院还重视投入，为提供保证根据《医疗机构基本标准》和《XXX评审标准2013年版》，我们对医院的硬件进行了改善和升级我们扩建了医院病房、手术室和放射诊断室，同时设置了不同层次的病房和病区我们采用开放式办公的方式来管理护士站此外，我们还新装置了污水处理系统，并购置了DR数字光机、C背光机、椎间孔镜、体外热场冶疗仪、全自动生化分析仪等高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段这些改善和升级不仅完善了医院的功能，美化了就医环境，还优化了便民利民服务流程为了确保医院向专科专业医院发展，我们高度重视骨科专科建设和专业投入我们不定期选送相关人员到省、市、县级医疗机构培训进修同时，我们坚持组织业务研究，每月不少于2-3次，加大人才培养力度，形成了高中级专业技术人员优势，医院整体水平得到了显著提升，具有与一级综合医院功能、任务、管理、技术水平要求相适应的规模医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容我们紧扣质量这一主题，优化服务流程，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去的研究方法，拟定了中长远发展规划以申报“一级甲等评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑我们建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定中层干部和科护士长实行聘任制各职能科室定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度和职责医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率提高我们以精神文明建设为载体，狠抓行业作风建设我们拟定了中长远发展规划，以“请进来，走出去”的研究方法，不断完善各项工作制度，强化了院科两级负责制，实行聘任制度，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系这些措施有力地提升了医院的整体水平，确保了医疗服务质量和安全医院通过加强职业道德建设，将医德考评与医务人员的年度考核和定期考核相结合，从而进一步加强了医德医风及职业道德建设同时，在职工的思想上，医院也牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设医院还建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著医院重视医院文化建设，以增强医院活力医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体医院一直秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展医院还精心设计了院徽、庆“

5.12”护士节开展演讲比赛、“

5.1”劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象医院自查情况如下医院编制床位20张，开放床位40张其中普通外科14张内科、妇科20张，康复医学科6张医院设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科等临床科室以及药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室等医技科室每床配备人员

0.87人，病区实际每床配备

0.57名护土，有2名具有副主任医师以上职称的医师医院基本设备齐全，病房每床单元设备也很完备三）其他诊疗科目的设备医院配备了2张牵引手术床、2张骨科牵引床、1台手术显微镜、2个双极电凝、1台C型臂X线机、1台椎间孔镜、2个电子止血带和2个上下肢功能恢复器，以满足各科室的诊疗需求

五、制定规章制度和人员岗位责任制医院制定了各项规章制度和人员岗位责任制，并使用国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，成册可供使用

六、注册资金医院注册资金为50万元

一、医院管理一）、组织管理

1、依法执业医院严格遵守医疗卫生法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，没有超范围行医的行为，也没有非卫生技术人员从事诊疗活动的情况执业医师和护士已按规定注册，没有超范围执业的情况医院没有对外出租或承包科室，也没有虚假或违法的医疗广告医院建立了完善的规章制度和各级各类员工岗位职责以及医疗核心制度大多数人员熟知其工作职责和相关规章制度，建立了13项医疗核心制度医院已将医疗卫生法律、法规和规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织研究，全员培训至少一次/年医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规

2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序组织机构图能反映出院领导、职能部门及临床科室的管理层次建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度职工对管理组织机构和院领导满意度调查均85%o

3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和

一、二线两级人员值班能满足临床需要病房床位数与病房护士比例为

10.5专业化培训护士比例达到规定要求床位数与卫技人员比例为

11.06药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。