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文本内容:
编号“小象乐助基金贫困先心病患儿资助项目申请书“小象乐助基金”相关负责人我是(患儿姓名)的监护人该儿童患有先天性心脏病,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向“小象乐助基金”申请资助以协助完成患儿手术治疗作为监护人,我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到指定医院手术治疗我们知道小象乐助基金只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由医院和患者家属双方自行解决同时,我们同意提供我的家庭和子女的照片,我们将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动监护人(签字)20年月日注患者填写申请表后需要提供以下资料
(1)家庭成员身份证、户口本复印件;
(2)城镇户口患儿属低保家庭,需提供低保证复印件本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助申请审核评估表
一、基5出资料备注职业(工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他)本人保证上述资料正确无误,并愿意承担因虚报而引起的法律责任申请人签字申请日期:年月曰家庭情况说明
一、收入情况
二、支出情况:家庭情况说明患者姓名性别出生年月家庭地址住宅电话民族监护人姓名与患者关系身份证号码家庭成员姓名与患儿关系年龄职业家庭年总收入当地人均年收入。