嫣然天使基金唇腭裂各地州市、县、区红十字会初审表

嫣然天使基金（唇腭裂）审核时间:“嫣然天使基金”资助申请表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）X编号No.患者姓名性别—出生日期通信地址（县）联系人电话、手机患者体重邮编电子邮件申报日期年月日申报须知.“嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会”嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；.“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；.“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助.获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定患者或患儿监护人签字年月日申请登记表患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍（请参考后面的附注说明，尽可能详细一些）.现在是否有先天性心脏病、传染病等？.唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？.目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？.目前体重是多少？患者的户口或身份证明（复印件）粘贴处:申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处注申请人无需填写审核意见序号初审内容初审结果（有没有需要补）备注1申请表填写是否规范、字迹清晰、首页贴有患者五寸照片2申请人所在社区和村委会是否盖章3申请患儿的户口簿首页及本人页复印件；申请患儿法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件；4二甲级以上医院诊断为唇裂或腭裂5居住地村委会（社区）出具的贫困证明材料（低保、军烈属等家庭、因残、病、突发事件等导致贫困的家庭），需提供相应的证明或证件复印件办理转院手续（激活患者医保卡）注意事项以上材料齐全后患者体重10公斤以上、患者务必不感冒、不发烧、不咳嗽可通过初审红十字会登记患者信息，让患者或者监护人办理转院手续后携带申请表前往定点医院（自治区人民医院）办理剩余手续后将纸质版申请表提交到自治区红十字会大病救助办公室患者姓名性别出生日期民族户口所在地省（市）市（县）患病类型口唇裂口腭裂口唇腭裂户口类型口农户口非农户家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章负责人电话县级以上红十字会意见；（盖章）年月日患儿确诊时诊断证明相关医疗检查报告（血常规和胸透）审核意见嫣然天使基金审核意见（盖章）年月日定点医院意见（盖章）年月日。