医疗机构许可申请表1

登记编号:医疗机构制剂许可证申请表申请单位:（公章）填报日期:填写说明

一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写

二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写

三、电话号码前标明所在地区长途电话区号

四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写

五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理总局规定的编号方法及制剂类别填写

六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写

七、配制能力计算单位瓶、支、片、粒、袋等注填写空间不够，可另加附页医疗机构名称注册地址邮编配制地址原制剂许可证证号始建时间医疗机构类别法定代表人分管院长职称所学专业制剂室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间质量管理负责人职称所学专业文化程度职务任职时间药检室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间联系人电话传真手机E-mail制剂配制总人数（人）其中研究生学历（人）大学本科学历（人）大专学历（人）制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注配制室名称剂型年配制能力计算单位洁净级别备注。