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2023儿童和青少年肥胖完整版儿童和青少年肥胖症的患病率很高,并且在低收入和中等收入国家继续上升,而与此同时,这些地区也在与各种形式的营养不良作斗争【Lancethttps://doi.Org/
10.1016/S0140-67361732129-32017;Lancet39565-742020]o此外,在新冠肺炎疫情期间,肥胖儿童和[J.Intern.Med.292870-8912022]青少年更有可能出现需要住院治疗和机械通气的严重新冠肺炎病[JAMANetw.Open4e21111822021]o与此同时,疫情与许多国家儿童肥胖水平的上升有关考虑到越来越多的人认识到儿科肥胖症与一系列直接和长期的负面健康后果、生活质量下降有关,这些情况的恶化令人担忧Unt.J.Pediatr.Obes.5282-3042010;Qual.LifeRes.231117-11392014】可增加就诊【Obesity241752-17582016]以及增加个人和社会的经济成本[J.Intern.Med.292870-8912022]o体重受一系列能量稳态和认知-情绪过程以及复杂调节回路的多因素相互作用调节【Physiol.Behav.2221129592020】当多种环境因素包括孕前和产前暴露,以及食物和体力活动环境的更广泛变化干扰这些调节过程时,就会出现儿童肥胖症;这些影响现在在大多数国家都很普遍,世界卫生组织关于儿童和青少年肥胖症治疗方法的这份报告向各国政府提出了六项主要建议,包括食物和体育活动、基于年龄的环境以及为肥胖者提供体重管理L机动化交通的兴起技术使用的快速变化从传统食品向超加工食品的转变肥胖患病率与相对社会不平等有着千丝万缕的联系,数据表明,随着时间的推移,患病率会向社会经济弱势群体转移,从而加剧社会不平等在HICs中,即使在婴儿和幼儿中,处于较低的社会阶层也与较高的肥胖风险相关[Int.J.Obes.421671-
16792018.]而相反的关系发生在中等收入国家【Obes.Rev.22e132132021]o在低收入国家,这种关系是有差异的,肥胖负担似乎跨越了社会经济群体【LancetGlob.Health7e1644-e16542019;IntJ.Obes.281181-11862004]0总体而言,生命早期的许多环境、生活方式、行为和社会因素与儿童肥胖有关这些因素不能孤立看待,而是暴露量复杂相互作用的一部分,共同导致肥胖风险增加除了多种产前和产后环境因素外,遗传变异在儿童肥胖的发生中也有作用参见〃机制/病理生理学”的内容合并症和并发症儿童肥胖与多种短期合并症有关图2止匕外,儿童肥胖可追溯至青春期和成年期,并与整个生命过程中的并发症有关[Am.J.Clin.Nutr.70145S-148S1999;Int.J.Obes.441546-15602020;N.Engl.J.Med.3791303-13122018Ann.Hum.Biol.14219-22919871儿童和青少年肥胖可伴有各种其他病理此外,儿童肥胖与成年后出现的并发症和障碍有关红框BMI增加,尤其是在青春期,与许多健康结局的高风险相关,包括代谢紊舌L如【LancetGastroenterol.Hepatol.6864-8732021Circulation1111999-20122005;JAMANetw.Open5e22471862022;Front.Endocrinol.105682019]:空腹血糖升高糖耐量异常2型糖尿病T2DM代谢综合征脂肪肝其他公认的肥胖相关并发症包括【Int.J.Obes.441546-15602020;Circulation1111999-20122005;N.Engl.J.Med.3572329-23372007;N.Engl.J.Med.3781302-13122018;Gerontology60222-2282014;Circulation1281689-17122013]:冠心病哮喘阻塞性睡眠呼吸暂停综合征本身与代谢功能障碍和炎症相关[Clin.Respir.114595-6042020]整形外科并发症包括抑郁症、低自尊在内的一系列精神健康结局2019年的一项系统审查显示,与体重健康的儿童和青少年相比,肥胖儿童和青少年【Obes.Rev.201341-13492019]:患前驱糖尿病的可能性高
1.4倍,患哮喘的可能性高
1.7倍,患高血压的可能性高
4.4倍,患脂肪肝的可能性高
26.1倍2016年,据估计,到2025年,在全球范围内,儿童肥胖将导致【Pediatr.Obes.11321-3252016]:1200万5-17岁儿童出现糖耐量异常,400万儿童出现T2DM2700万儿童出现高血压,3800万儿童出现脂肪肝这些高患病率对儿科和未来成人医疗服务都有影响
二、机制/病理生理学体重调节体重由稳态和认知-情绪过程以及复杂调节回路中激素和信使物质的多因素相互作用在狭窄范围内调节图3当这些调节回路受到干扰时,能量摄入和支出之间的失衡会导致肥胖或体重增加不良由于调节回路下面讨论,从长远来看,体重减轻比体重增加更难实现,因此现代生活条件促进了肥胖症的发生,这使得肥胖症的潜在诱因变得明显[Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.2221129592020]0体重主要由两个系统调节.能量稳态系统.认知-情绪控制系统稳态和非稳态信号都是在大脑中处理的,涉及多个激素和受体级联[Lancet3751737-17482010;Physiol.Behav.97572-5802009;Berufl.Rehabil.11420141本文仅描述最权威和知名的调控途径稳态系统主要由下丘脑和脑干的大脑中枢调节,在非意识水平上运行来自脂肪组织中能量储存的长期信号例如,瘦素和来自胃肠道的短期饥饿和饱腹感信号都是当前营养状态的信号胃胀时或胃肠激素涉及多种受体和胰岛素释放后,会诱发暂时的饱胀感非稳态或享乐系统由更高级别的大脑中枢调节,并在意识水平上运行整合到丘脑后,稳态信号与来自环境、经验和情绪的刺激相结合然后诱发情感和认知冲动来控制食物摄入下丘脑能量稳态的调节涉及弓状核的两种神经元类型.产生神经肽YNPY、agouti相关肽AgRP的神经元.产生前阿片样物质pro-opiomelanocortin/POMC神经元瘦素通过特异性瘦素受体LEPR刺激这些神经元,在瘦素水平降低时诱导合成代谢效应,在瘦素水平升高时诱导分解代谢效应瘦素抑制NPY和AgRP的产生,而低瘦素水平刺激AgRP和NPY的产生,从而产生饥饿感瘦素直接刺激POMC神经元产生POMCPOMC被裂解成不同的激素多肽,包括a-黑素细胞刺激素其依次激活下丘脑室旁核细胞的黑皮质素4受体MC4R导致饱食感CART可卡-因和苯丙胺应答转录本;IR胰岛素受体原理上,大脑中有两个主要系统来调节体重【Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.2221129592020]:能量稳态控制认知-情绪控制能量稳态主要由下丘脑和脑干的大脑中心调节,并在非意识水平下运行来自脂肪组织能量存储的长期信号和来自胃肠道的短期饥饿和饱食信号都发出当前营养状态的信号【Gastroenterology1521728—17382017;Physiol.Behav.2221129592020]o例如,导致脂肪量减少的负能量平衡导致瘦素水平降低,锻炼欲望永久降低,饥饿感增加在胃扩张期间或在胃肠激素和胰岛素释放之后,诱发暂时的饱胀感【Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.2221129592020]e认知-情绪控制由高级大脑中枢调节,在意识水平上运行在这里,稳态信号与来自环境食物的视觉、嗅觉和味觉、经验和情绪的刺激相结合[Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.22211295920201认知-情绪控制机制层面的疾病包括情绪性进食和进食障碍例如,与正常体重的人相比,高热量食物对超重的人大脑中的奖赏区域的激活更为强烈【Neurosci.Biobehav.Rev.94271-2852018]o两个系统相互作用,认知-情绪系统受到稳态控制回路的强烈影响能量稳态调节回路中的干扰可以由遗传决定,可以由疾病或对相关调节中心的损伤引起,或者可以由产前编程引起【Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.2221129592020]o如果体重的目标值发生了变化,生物体会通过各种方式饥饿、驱动力来达到期望的更高体重稳态系统的这些受干扰的信号可能具有命令性的、不可抗拒的特征,因此对食物摄入的有意识的影响可能不再有效【Gastroenterology1521728-17382017;Physiol.Behav.2221129592020]0表1中列出了能量稳态的最重要扰动因素瘦素途径肽类激素瘦素主要由脂肪细胞产生它的产生取决于脂肪组织的数量和能量平衡空腹期间的能量负平衡导致24小时后循环瘦素水平降低50%参考【Proc.Nutr.Soc.57477-4851998]o在体重减轻的状态下,瘦素的产生减少[Nat.Metab.1754-76420191在大脑中瘦素通过特异性瘦素受体刺激下丘脑弓状核的两种神经元类型:产生神经肽YNPY和agouti相关肽AgRP的神经元和产生前阿片样物质神经元POMC高瘦素水平会抑制NPY和AgRP的产生,而低瘦素水平会刺激AgRP和NPY的产生相反瘦素直接刺激POMC神经元产生POMC图3POMC是一种激素前体,被特定酶如促激素转化酶1PCSK1裂解为不同的激素多肽这会释放a-黑素细胞刺激激素a-MSH进而激活下丘脑室旁核细胞的黑皮质素4受体MC4R导致饱食感瘦素和瘦素受体POMC、PCSK1/3或MC4R基因中罕见的功能相关突变会导致儿童早期极度肥胖这些形式的肥胖是特定药物治疗的潜在指征,例如setmelanotide/赛美拉肽或司美诺肽【N.EnglJ.Med.375240-2462016;LancetDiabetesEndocrinol.8960-97020201MC4R突变是单基因肥胖最常见的原因,因为杂合突变可能是症状性的,取决于功能损害,外显率和表达也各不相同已鉴定出其他基因,其中罕见的杂合病理突变/变异也与早发性肥胖相关(表1)脂肪组织病理学改变脂肪组织可以分为两种类型,白色和棕色脂肪组织白色脂肪组织含单房脂肪细胞,棕色脂肪组织含多房脂肪细胞,富含线粒体【Cell15620-44
(2014)】白色脂肪组织内的第三种类型的脂肪细胞,米色脂肪细胞,通过长期暴露于冷信号或肾上腺素能信号而被诱导,并显示棕色脂肪细胞样形态[Cell15620-44
(2014)1白色脂肪组织具有改变其体积以储存能量并满足身体代谢需求的巨大潜力脂肪组织的储存容量和代谢功能取决于脂肪组织库的解剖位置内脏腹内区白色脂肪组织显著增大(中心性肥胖)与胰岛素抵抗和青春期前代谢性疾病发生风险增加有关臀部和腰部脂肪组织的积聚没有不良影响,可能对代谢综合征有保护作用在患有肥胖症的患者中,脂肪组织的特征是源自组织驻留间充质干细胞的脂肪细胞数量增加(增生),以及脂肪细胞增大(肥大)【PediatricObesity:EtiologyPathogenesisandTreatmented.FreemarkM.S.81-93Springer20181直径非常大的脂肪细胞达到最大氧扩散距离的极限,导致缺氧,形成炎性表达谱以例如瘦素、TNF和IL-6为特征和脂肪细胞坏死,触发白细胞的募集常驻巨噬细胞从抗炎性M2表型转变为促炎性M1表型,这与胰岛素抵抗有关,进一步促进局部无菌性炎症和纤维化脂肪组织的发育这一过程限制了脂肪组织进一步储存甘油三酯的可膨胀性在患者中,肥胖中脂肪量的增加与胰岛素抵抗和全身低度炎症有关,其特征是血清C反应蛋白和促炎细胞因子水平升高脂肪组织可膨胀性的限制导致甘油三酯储存在其它器官中例如肝脏、肌肉和胰腺【Physiol.Rev.981911-19412018]o一般人群中的遗传学和表观遗传学双胞胎研究发现BMI的遗传力估计高达70%[Am.J.Clin.Nutr.104371-3792016;Am.J.Clin.Nutr.106457-4662017]o与罕见的单基因形式的肥胖通常由具有较大影响的单一遗传缺陷引起相反,普通人群中儿童肥胖的遗传背景由许多常见遗传变异体的共同作用形成,其中每一种变异体对表型的贡献都很小对于成年BMI全基因组关联研究同时检查基因组中数百万个此类变体的关联已鉴定出约1000个遗传位点[Hum.Mol.Genet273641-364920181在儿童中进行的最大规模的全基因组关联研究包括多达6万名儿童的小得多的样本量已确定了25个儿童BMI相关基因位点和18个儿童肥胖症的基因位点,其中大多数存在重叠[PLoSGenet.16e10087182020;Hum.Mol.Genet.283327-33382019/目前最大的全基因组关联研究,对13000多名肥胖者和15500名对照的儿童肥胖进行了荟萃分析与在成人中鉴定的遗传位点也存在明显的重叠,例如FT、MC4R和TMEM18但这种重叠并不完全,有些位点是早期BMI特有的,或在儿童期有相对较大的贡献【PLoSGenet.16e100871820205ci.Adv.5eaaw30952019;Hum.Mol.Genet.283327-33382019]这些发现表明,儿童期肥胖的生物学机制与成年期大多相似,但这些机制的相对影响在不同的生活阶段可能不同表观遗传过程在儿童和青少年肥胖中的作用越来越受到关注在儿童中几项研究发现了DNA甲基化和BMI病之间的联系[Gene56674-832015;Epigenetics10995-
10052015.;Sci.Rep.7143492017;Obes.Rev.23e133892022】一项包括〉4000名儿童数据的荟萃分析仅确定了极小的关联大多数研究支持以下假设,即DNA甲基化变化主要是肥胖的结果而非原因,这可能解释了儿童中鉴定出的关联数量较低最多12个的原因,其中暴露于较高BMI的持续时间短于成人,其中已鉴定出与数百个位点的DNA甲基化关联【GenomeMed.121052020/4000名以上儿童儿童BMI表观基因组全关联研究的荟萃分析;Diabetes651231-1244肥胖症的治疗包括[JAMA3172427-24442017]:管理与肥胖症相关的并发症、适合发育和年龄的方法、豕庭参与支持饮食、身体活动、久坐行为和睡眠方面的长期行为改变新的证据强调了在患有更严重肥胖症的青少年中减重手术【N.Engl.J.Med.3802136-21452019]和药物治疗[N.Engl.J.Med.https://doi.org/
10.1056/NEJMoa22086012022/首次随机对照试验显示,肥胖青少年每周皮下注射赛马鲁肽
2.4mgo]的作用药物中特别是胰高血糖素样肽1GLP1受体激动剂的潜力预防肥胖需要一个全系统的方法,所有政府和社区部门的政策都要系统地考虑健康问题,避免有害的健康影响,减少不平等如果要在解决儿童肥胖问题上实现根本性转变,就需要在儿童和家庭层面采取“下游”项目性预防干预措施,以及在社区和更广泛的社会层面采取上游干预措施【WorldHealthOrganization.ReportoftheCommissiononEndingChildhoodObesity:ImplementationPlan:ExecutiveSummaryWHO2017;BMCPublicHealth
148342014.]o本文主要粗略概述儿童和青少年肥胖的流行病学、原因、病理生理学和后2016;Nature54181-862017]o除DNA甲基化外,已发现一些特异性循环microRNAs与儿童肥胖有关[Obes.Rev.23e133892022]o儿童肥胖的表观遗传学研究领域相对年轻且发展迅速未来的研究将需要专注于定义血液和其他组织中的稳健关联,并识别因果关系此外,其他组学,如代谢组学和蛋白质组学,是有希望的领域,可能有助于改善病因学理解或可能提供可用作儿童肥胖及其合并症的预测或预后标志物的生物学特征父母肥胖与儿童肥胖在父母BMI的增加和子女童年BMI的增加之间有一个确定的联系【Am.J.Clin.Nutr.861509-15142007;N.Engl.J.Med.337869-87319971这种联系可能的原因包括共同遗传共同生活环境母体BMI的直接子宫内效应上述因素的组合在共享遗传的情况下,孩子从父母一方或双方遗传BMI增加的遗传变异体共同的环境因素如饮食或生活方式,也可能导致父母和孩子的BMI增加此外,母体肥胖可能会创造一个子宫内环境,规划胎儿的代谢过程,从而增加儿童肥胖的风险一些研究显示,母体BMI效应大于父系效应,表明母体肥胖存在潜在的宫内因果机制,但显示类似的母体和父系效应的证据正在增加数据可能表明,母体肥胖对儿童肥胖的子宫内直接影响有限;相反,从母亲或父亲或两者遗传的遗传效应,和/或共同的环境因素可能导致儿童肥胖风险[Arch.Dis.Child.92876-8802007;Am.J.Epidemiol.17683-922012;Hypertension63683-6912014;PLoSMed.5e332008;Ann.Nutr.Metab.6332-412013;Am.J.Clin.Nutr.104389-3962016]0
三、诊断、筛查和预防诊断准备工作临床实践中的超重程度是使用BMI基于国家图表进行估计的[J.Clin.Endocrinol.Metab.102709-7572017;NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Obesity:identificationassessmentandmanagenent:clinicalguideline[CG189].NICE/肥胖管理的高质量临床实践指南;Pediatrics120Suppl.4S164-S1922007;Can.Med.Assoc.J.187411-4212015;JAMA3172417-242620171值得注意的是,超重或肥胖的临床分类因所使用BMI图和国家建议而异;因此,应参考当地指南例如,美国疾病控制和预防中心的生长图表和其他几个图表分别用第85和95百分位数来表示超重和肥胖【NationalCenterforHealthStatistics.CDCgowthcharts.CentersforDiseaseControlandPrevention
2022.]o适用于5-19岁儿童的WHO生长参考模型将超重和肥胖的切点,定义为BMI年龄的BMI标准差分别大于+1和+2[WorldHealthOrganization.Growthreferencedatafor5-19years.WHO
2007.】对于<5岁的儿童,超重和肥胖定义为身高体重比高于WHO儿童生长标准中位值,分别大于+2和+3SDs17oIOTF和欧洲的许多国家使用第
85、90和97个分界点来定义超重、肥胖和极端肥胖【Pediatr.Obes.7284-2942012】BMI作为一个间接身体脂肪指标有一些局限性;例如,显著的肌肉组织也可导致BMI增加,而BMI并非独立于身高此外,不同种族的人可能有不同的肥胖风险切入点;例如,南亚人的心脏代谢风险的BMI值低于欧洲人[Meas.Phys.Educ.Exerc.Sci.22154-16620181因止匕BMI最好被视为一个方便的筛查工具,辅以临床评估和调查身体脂肪的其他测量方法可能有助于区分脂肪团和其他组织其中一些工具的可靠性较低,如身体阻抗分析日常变化较大,取决于液体消耗水平或皮褶厚度观察者之间的变化较大,或者比更简单的身体成分测量或BMI评估方法更昂贵或更具侵入性,如MRI、CT或双能X线吸收法原发性疾病很少导致儿童和青少年肥胖2%[J.Pediatr.150618-
622.e52007]o然而,肥胖患者应排除可治疗疾病图4中总结了建议的诊断准备工作不建议常规检测促甲状腺激素TSH【J.Clin.Endocrinol.Metab.102709-7572017】在肥胖中经常观察到TSH水平中度升高通常10IU/I这是肥胖的结果而非原因[Curr.Opin.Pediatr.23415-
4202011.1在生长中的儿童中如身高速度正常2岁时BMI正常,认知发育正常,无需进一步诊断步骤来排除原发性疾病Unt.J.Obes.421602-16092018;J.Clin.Endocrinol.Metab.102709-7572017L考虑详细病史和体格检查的发现,指导进行进一步检查对于早发、极度肥胖3岁前且有摄食过度体征的个体,应检测血清瘦素水平,以排除极为罕见的先天性瘦素缺乏症在瘦素水平正常或高的个体中,需要进行基因检测以寻找单基因肥胖在智力残疾的个体中可能存在综合征疾病生长速度受损体征或中枢神经系统创伤或手术史应考虑更细致的内分泌评估和/或脑部MRIBDNF脑源性嗜神经因子;FT4游离甲状腺素;KSR2ras2的激酶抑制因子;MC4R黑皮质素4受体;POMC前阿片黑素细胞皮质激素;SH2B1Src-同源性2SH2B衔接蛋白1;SIM1专一性同系物1/single-mindedhomologue1;TSH促甲状腺激素无需进一步检查的临床发现包括假性男性乳腺发育/pseudogynaecomastia类似乳腺发育的脂肪组织;通过超声检查从乳房组织分化、皮裂纹由快速重量增加引起在耻骨上脂肪组织中的隐藏阴茎通过在按压耻骨上脂肪组织的同时检测伸展的阴茎长度来区别于小阳茎[J.Clin.Endocrinol.Metab.102709-7572017;Pediatrics137e
201517662016.】肥胖女孩的青春期开始时间往往更早通常在8-9岁左右,重度肥胖男孩的青春期开始时间可能更晚通常在13-14岁左右【LancetChildAdolesc.Health344-
542019.1因此,如果此类女孩青春期发病稍早或男孩青春期发病稍迟,也可无需进行进一步内分泌评估肥胖相关合并症的评估腰围与身高之比>
0.5是识别中心的巴胖的简单工具【Int.J.Obes.321028-
10302008.】建议筛查心脏代谢风险因素和脂肪肝疾病,尤其是在青少年中,以及在更严重的肥胖或中心性肥胖、有强烈的T2DM家族史或早发性心脏病或相关临床症状如高血压或黑棘皮病的人群中[Pediatrics151e20220606402023/一项新的、全面的临床实践指南概述了当前关于儿童和青少年肥胖评估和治疗的建议L检查通常包括空腹血糖水平血脂水平肝功能糖化血红蛋白,还可能包括口服葡萄糖耐量试验、多导睡眠图评估多囊卵巢综合征其他内分泌检查T2DM在儿童和青少年中常发生在有强烈家族史的情况下,可能与肥胖的严重程度无关[Int.J.Obes.451061-10732021]oT2DM通常发生在青春期,这是一种与胰岛素抵抗增加相关的生理状态【Curr.DiabetesRep.1682016];因此,在青春期发病时就开始患有肥胖症和至少一种危险因素T2DM家族史或代谢综合征特征的儿童和青少年中应考虑T2DM筛查【Pediatr.Diabetes1928—
462018.】由于在一些族裔的儿童和青少年中,II型和III型MODY比T2DM更为常见,因此MODY的基因筛查在此类人群中可能是合适的【Pediatr.Diabetes1928-
462018.】此外,应通过测定任何疑似糖尿病伴肥胖个体的自身抗体来排除1型糖尿病T1DMT2DM与MODY和T1DM的区别很重要,因为糖尿病的治疗方法不同【Pediatr.Diabetes1928-
462018.】如果出现特定症状,应考虑肥胖的几种合并症对于月经过少或闭经的多毛少女的多囊卵巢综合征,睾酮激素水平轻度升高和性激素结合球蛋白水平降低是典型的实验室检查结果【Horm.Res.Paediatr.88371-3952017]o重度肥胖伴打鼾、日间嗜睡或目睹呼吸暂停的患者可能会出现阻塞性睡眠呼吸暂停诊断由多导睡眠图做出【SleepMed.Rev.17331-3402013]0轻度骨科疾病,如扁平足和膝外翻,在肥胖儿童和青少年中较为常见,可能会引起疼痛主要骨科并发症包括股骨头滑脱症/slippedcapitalfemoralepiphyses急性和慢性,表现为年轻青少年的毓和膝关节疼痛特征为欧旋转范围缩小和摇摆步态;和Blount病胫骨内翻/tibiavara通常发生于2-5岁的儿童[Pediatrics1172167-21742006;Pediatrics137e201517662016]o此外,极度肥胖的儿童和青少年经常出现呼吸困难增加和运动能力下降的情况躯干脂肪量增加导致通气需求增加、呼吸功增加、呼吸肌效率低下和呼吸顺应性下降这可能导致功能性残余容量和呼气储备容量下降、通气与灌注比异常和低氧血症,尤其是仰卧位时然而,除极端情况外,常规呼吸功能检查仅轻度受肥胖影响[Rev.Paul.Pediatr.34510-5172016L此外,应在快速减重后出现腹痛的情况下怀疑胆结石,这可通过腹部超声检查轻松诊断[Pediatrics137e201517662016]0最后,假性脑瘤pseudotumorcerebri可能表现为慢性头痛,抑郁症可能表现为情绪低落、慢性疲劳和睡眠问题【Pediatrics137e201517662016]o青少年肥胖还可能与进食障碍、进食障碍和其他心理障碍有关【Obes.Rev.22e131732021;Obes.Rev.18z742-7542017]o如果怀疑建议由精神健康专家进行评估预防全面的方法途径WHO消除儿童肥胖委员会WHOCommissiononEndingChildhoodObesity2016年报告指出,解决儿童肥胖问题的进展缓慢且有差异,预防肥胖需要整个政府的方法,所有部门的政策都系统地考虑到健康问题避免有害的健康影响,从而改善人口健康和健康公平【
119.WorldHealthOrganization.ConsiderationoftheEvidenceonChildhoodObesityfortheCommissiononEndingChildhoodObesity.ReportoftheAdHocWorkingGrouponScienceandEvidenceforEndingChildhoodObesityWHO2016]o制定和实施预防儿童肥胖干预措施的重点应放在可行有效可能减少健康不平等重要的是,如果这种干预措施要有效并减少不平等,就必须倾听处于社会不利地位的儿童和青少年以及少数群体的声音[PickettK.etal.TheChildoftheNorth:buildingafairerfutureafterCOVID-
19.TheNorthernHealthScienceAllianceandN8ResearchPartnership.co.uk/app/uploads/2022/01/Child-of-the-North-Report-FINAL-
1.pdf
(2021)L图5提出了一种用于在社会生态模型的不同域内预防儿童肥胖症的体系[Am.Psychol.32513-531
(1977)]同时强调干预的机会这些领域可以描述为一个连续谱,从(最下游的)个人和人际关系(包括父母、同龄人和更广泛的家庭)到组织(包括医疗保健和学校)、社区(包括食物、活动和环境)、社会(包括媒体和最终的文化规范)和(最上游的)公共政策(从地方到国家一级)预防儿童肥胖的干预措施可按Nuffield干预阶梯分类【NuffieldCouncilonBioethics.PublicHealth:EthicalIssues(NuffieldCouncilonBioethics2007)1该框架由Nuffield生物伦理委员会于2007年提出【NuffieldCouncilonBioethics.PublicHealth:EthicalIssues(NuffieldCouncilonBioethics2007)]并在阶梯上分配干预措施,这取决于个人做出行为改变所需的能动性程度,而行为改变正是干预措施的目的阶梯的最底层包括提供信息的干预措施,这需要最高介入,并依靠儿童、青少年和/或家庭的选择(以及他们的选择能力)来根据这些信息采取行动并改变行为阶梯的下一步是干预,支持选择,通过改变默认政策引导选择,通过激励引导选择,通过抑制引导选择,或者限制选择在阶梯的最顶层(所需的最低介入)是消除选择的干预措施果内容会涉及讨论诊断考虑因素,以及预防和管理方法,这部分应成为内分泌医生的重点关注内容此外,还总结了儿童肥胖对生活质量的影响以及有待解决的研究问题
一、流行病学定义和患病率世界卫生组织WHO将肥胖定义为对健康构成风险的异常或过度脂肪积累abnormalorexcessivefataccumulationthatpresentsarisktohealth【WorldHealthOrganization.Obesity.WHOhttps://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_12023]0儿科/儿童肥胖症采用BMI流行病学定义,由于BMI在生长期间的生理变化因此根据年龄和性别进行调整【Am.J.Clin.Nutr.75978-9852002]0过去40年全球儿童肥胖症的患病率显著上升,最初在高收入国家HICs/high-incomecountries但现在也在许多LMICs低收入国家中【Lancethttps://doi.Org/
10.1016/S0140-67361732129-32017】尽管已尝试将流行病学分类标准化,但仍在使用几种儿科肥胖症的定义;因此在比较患病率时需要谨慎2006年WHO儿童成长标值The2006WHOChildGrowthStandard该示意图整合了Cochrane综述中在预防儿童肥胖的153项随机对照干预试验纳入的干预措施[CochraneDatabaseSyst.Rev.7Cd0018712019/Cochrane综述涉及153项预防儿童和青少年肥胖的饮食和/或体育活动干预的随机对照试验,强调了不同年龄组干预措施的不同有效性】这些措施位于Nuffield干预阶梯前列【NuffieldCouncilonBioethics.PublicHealth:EthicalIssuesNuffieldCouncilonBioethics2007]oNuffield干预阶梯根据作为干预目的的行为改变所需的介入程度分配干预社会生态模型[Am.Psychol.32513-53119771包括从个人到公共政策的不同领域或层次针对个人和人际领域的干预可被描述为下游干预,公共政策内的干预可被描述为上游干预的最高级别在这些领域中的每一个领域中,使用带有与Nuffield干预阶梯类别相对应的颜色的箭头符号来显示均包含在Cochrane综述中的干预措施【CochraneDatabaseSyst.Rev.7Cd0018712019/Cochrane综述涉及153项预防儿童和青少年肥胖的饮食和/或体育活动干预的随机对照试验,强调了不同年龄组干预措施的不同有效性】以及指导、限制或消除Nuffield干预阶梯所定义的选择【NuffieldCouncilonBioethics.PublicHealth:EthicalIssuesNuffieldCouncilonBioethics2007]o上游干预和位于Nuffield阶梯顶端的干预更有可能减少不平等NG非政府组织下游和高介入能动性干预/high-agencyinterventions在Nuffield阶梯的最底层更有可能导致干预产生的不平等【J.Epidemiol.CommunityHealth67190-1932013】已对此进行了精细的描述和证明,并有肥胖预防文献中的实例[PLoSMed.13e10019902016;Am.J.PublicHealth104e43-e502014]o一个特别强有力的例子是对38项促进健康饮食干预措施的系统审查表明,食品价格上游和低介入干预似乎减少了不平等,所有税收和补贴相结合的干预措施都持续减少了不平等,下游高介入能动性干预措施,特别是饮食咨询,似乎增加了不平等【BMCPublicHealth154572015]o预防干预措施的有效性2019年Cochrane儿童肥胖预防干预综述[CochraneDatabaseSyst.Rev.7Cd0018712019/Cochrane综述涉及153项预防儿童和青少年肥胖的饮食和/或体育活动干预的随机对照试验,强调了不同年龄组干预措施的不同有效性】,包括153项随机对照试验RCT主要针对HICs12%来自中等收入国家在这些RCT中,56%的受试者为6-12岁儿童,24%为0-5岁儿童,20%为13-18岁青少年该审查显示,预防儿童肥胖的纯饮食干预措施在所有年龄阶段通常都无效饮食和体育活动相结合的干预措施对0-12岁的儿童产生了一定的获益,但对青少年没有然而,仅通过体育活动预防肥胖的干预措施在学龄儿童5-18岁中有效在13个RCT中调查了干预措施是否可能在所有儿童中公平有效这些随机对照试验并未表明这些策略加剧了不平等,但13个随机对照试验中的大多数包括来自弱势背景的相对同质的儿童群体肥胖预防干预措施潜在的非预期负面后果受到了广泛关注【Eat.WeightDisord.272989-30032022]oCochrane综述调查了儿童是否受到任何策略的伤害[CochraneDatabaseSyst.Rev.7Cd0018712019/Cochrane综述涉及153项预防儿童和青少年肥胖的饮食和/或体育活动干预的随机对照试验,强调了不同年龄组干预措施的不同有效性】;例如,因受伤、体重减轻太多或对自己和自己的体重形成破坏性看法只有少数随机对照试验监测这些结果,没有发现受试者有任何伤害干预水平在Cochrane综述中,大多数RCT干预58%旨在通过基于教育的方法改变个人生活方式因素即,仅提供信息【Int.J.Behav.Nutr.Phys.Act.182220211就社会生态模型而言,只有11个RCT设置在食品和体育活动环境领域,儿童保育、学龄前学校和学校是最常见的干预目标值得注意的是,没有RCT是在基于信仰的环境中进行的【Obes.Rev.201231-12612019L表2重点介绍上游干预的示例,这些示例涉及的不仅仅是提供信息及其在Nuffield干预阶梯上的分类预防儿童肥胖干预措施的不同环境,包括幼儿园和学校、初级保健、社区环境和国家政策,提供不同的影响范围和有效性以及减少不平等的机会幼儿园和学校是预防儿童肥胖公共政策干预的关键场所,许多国家都制定了强制性和自愿性食品标准以及体育指导每所学校都有责任根据当地情况转化和实施这些标准和指南成功实施全学校办法,例如WHO营养友好型学校倡议WHONutrition-FriendlySchoolsInitiative中使用的办法【
131.WorldHealthOrganization.NutritionActioninSchools:AReviewofEvidenceRelatedtotheNutrition-FriendlySchoolsInitiativeWHO
2021.]是干预措施有效性的关键因素应仔细考虑如何通过与学校合作来调整方法和管理可能的员工能力问题,以及通过在校门内外建立关系来提高可持续性,从而改变学校文化,以及需要如何改变学校文化[Int.J.Behav.Nutr.Phys.Act.17132020;Int.J.Environ.Res.PublicHealthhttps://doi.org/
10.3390/ijerph1814762820211初级卫生保健为肥胖预防提供指导机会,尤其是从幼儿期到青春期由临床医生在医疗保健或社区环境中实施的针对父母的干预措施在降低2岁时的BMIz评分方面具有最强有力的证据水平【Pediatr.Obes.15e126182020/第一个前瞻性个体参与者数据荟萃分析显示,从妊娠晚期或儿童早期开始的干预措施与18-24个月大时更健康的BMIz评分相关L这些干预措施包括小组方案、诊所护士咨询、手机短信支持或护士家访,并侧重于健康的婴儿喂养、健康的儿童喂养行为和筛查时间四项RCT的前瞻性个体参与者数据荟萃分析涉及2196对母婴,并涉及护士家访或小组方案,结果表明,与18-24个月大的对照组婴儿相比,干预组婴儿的BMI值小幅但显著下降【Pediatr.Obes.15e126182020/第一个前瞻性个体参与者数据荟萃分析显示,从妊娠晚期或儿童早期开始的干预措施与18-24个月大时更健康的BMIz评分相关】电视观看时间、母乳喂养时间和喂养习惯也有所改善在社区中妇幼保健服务提供有限的情况下,干预措施更为有效然而,在没有进一步干预的情况下,有效性在5岁时下降,这突出表明需要在每个生命阶段持续进行干预[Pediatr.Obes.17e
129192022.】有证据表明,在影响5岁的BMI儿童方面针对极早期儿童睡眠的短期干预可能比针对营养的干预更有效【Am.J.Clin.Nutr.108228-2362018]0作为一种一级预防形式,初级保健临床医生可以向年龄较大的儿童、青少年及其家庭提供预见性指导,旨在支持健康的体重和与体重相关的行为临床指南建议临床医生定期监测生长情况,并就健康的饮食模式、身体活动、久坐行为和睡眠模式提供指导【NICE2022;JAMA3172417-24262017]o很少有儿科试验研究过这种机会性筛查和建议是否能有效预防肥胖[JAMA3172417-2426201712021年对注册的用于预防婴儿期肥胖的RCT的审查发现了29项试验【Int.J.Environ.Res.PublicHealth1824442021]其中大多数是在社区卫生服务机构如护士主导的诊所分娩或计划分娩的11项试验报告了与儿童体重相关的结果,其中两项试验显示,2岁时对BMI有小幅但显著的有益影响,一项试验发现肥胖患病率显著改善,但BMI病未发现许多试验显示了实践的改善如母乳喂养和筛查时间在社区一级,地方公共政策应考虑该地区的地理位置如城市或农村和人口统计青少年通常比年幼的孩子在户外选择食物和饮料方面更自由此外,身体活动水平在青春期通常下降,久坐行为上升,特别是在女孩中【Br.J.SportsMed.521002-10062018;Lancet398429-4422021】这些行为变化为那些开展社区干预的人提供了机会,也设置了障碍在国家社会层面,一些国家预防儿童肥胖干预的公共政策包括控制高脂肪、高糖和/或高盐食品和饮料的广告工业和媒体,包括社交媒体,可以对儿童的食物和体育活动行为产生相当大的影响【WorldHealthOrganization.ConsiderationoftheEvidenceonChildhoodObesityfortheCommissiononEndingChildhoodObesity.ReportoftheAdHocWorkingGrouponScienceandEvidenceforEndingChildhoodObesityWHO2016;WorldHealthOrganization.ReportoftheCommissiononEndingChildhoodObesity:ImplementationPlan:ExecutiveSummaryWHO2017]o公共政策可以针对从个人到社会层面的所有领域的干预大多数国家公共政策干预的主要重点取决于个人在个人层面下游干预做出行为改变的能力,这是干预高介入干预的目的如果要在解决儿童肥胖问题上实现逐步转变,就需要同等重视低介入和上游干预措施【BMCPublicHealth2122842021;Br.Med.J.362k30982018]oCOVID-19与肥胖几个国家的早期迹象显示,新冠肺炎疫情期间,儿童肥胖水平上升,儿童肥胖不均衡等现象增加【WorldHealthOrganization.WHOEuropeanRegionalObesityReport2022WHO2022】在疫情流行以来,儿童营养和生活习惯方面的重大混乱包括社会孤立和对带屏电子设备成瘾Um.J.EquityHealth20442021]o预计贫穷国家的营养不良状况将恶化,但中等收入国家和高收入国家的肥胖率可能会上升,特别是在弱势群体中从而扩大健康和社会不平等方面的差距Hnt.J.EquityHealth20442021】国家、区域和地方各级的公共卫生方法应包括不仅预防肥胖和营养不良,而且减少健康不平等的战略总之,尽管大多数肥胖预防试验发生在个人、直系亲属、学校或社区层面但要有效预防肥胖,将需要在上游、低介入干预方面加大投资
四、管理治疗目标治疗应以个人为中心,无污名BOX1并可能旨在减少超重和改善相关的合并症和健康行为确定治疗方法时的临床考虑因素应包括年龄、超重的严重程度和是否存在相关并发症[Obes.Rev.https://doi.Org/
10.1111/obr.131322020;Nutrientshttps://doi.org/
10.3390/nu110203622019】BOX1在医疗保健中尽量减少体重污名的策[Pediatrics140e201730342017;Obes.Rev.23e134942022;Nat.Med.26485-4972020]在保健专业人员的教育中最大限度地减少体重偏见改善卫生专业人员的教育--注重社会规范的隐性和显性沟通―纳入对更广泛的肥胖决定因素的覆盖--纳入讨论有关体重的社会和文化规范和信息造成的伤害--在整个教育过程中提供实践非污名化照护的机会提供侧重于体重的遗传和/或社会环境决定因素的因果信息提供富于同情心的干预,强调体重接受、尊重和人类尊严通过强调所有个人无论大小,都有权获得平等的医疗保健,提供一种兼顾体重的方法解决卫生基础设施和流程问题提供适当尺寸的椅子、血压袖带、体重计、床、厕所、淋浴和睡袍在标识牌、临床服务描述和其他文件中使用非侮辱性语言在医疗保健环境中提供临床领导力并使用适当的语言高级临床医生和管理人员应针对肥胖人群树立支持和非偏见行为的榜样并表明他们不容忍任何形式的体重歧视工作人员应确定个人在提及肥胖时更喜欢的语言使用以人为本的语言,例如肥胖人士/personwithobesity而不是胖子/anobeseperson%治疗指南临床指南建议一线管理纳入以家庭为基础的多组分方法,解决[ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Managementofobesity.ANationalClinicalGuideline.SIGN115SIGN2010;Pediatrics151e20220606402023;Can.Med.Assoc.J.187411-4212015;NICE2022]:饮食身体活动久坐睡眠行为这种方法是基础,在特定情况下,通常在患有更严重肥胖症的青少年中,需要进行辅助治疗,尤其是药物治疗和减重手术【Obes.Rev.https://doi.Org/
10.1111/obr.131322020;Nutrientshttps://doi.org/
10.3390/nu110203622019]o指南建议因国家而异受当前证据以及当地卫生系统的功能和资源的影响因此,治疗的可用性和可行性在国际上有所不同在通常的临床实践中,干预可能比原始研究中观察到的或循证指南中预期的结果更差【Obesity171196-
11992009.】因为在资源受限的环境中实施指南更具挑战性【Int.J.Obes.421823-18332018]o此外,临床试验不太可能纳入有特殊需求的患者如来自不同文化人群的儿童、生活在社会弱势中的儿童、有复杂健康问题的儿童以及严重肥胖的儿童【CochraneDatabaseSyst.Rev.6CD0126912017/Cochrane三篇关于儿童肥胖生活方式治疗的综述之-本篇针对青少年,其中确定了44项已完成的试验,发现了BMI改善的低质量证据和体重改善的中等质量证据;CochraneDatabaseSyst.Rev.6CD0126512017/一项涉及70项随机对照试验的Cochrane综述显示,多成分行为干预可以导致6-11岁肥胖儿童的BMI和相关指标的短期小幅下降】针对0-5岁的儿童,该标准基于对具有最佳婴儿喂养和育儿条件的多民族儿童群体的纵向观察【WorldHealthOrganization.Childgrowthstandards.WHO2006]02007年WHO生长参考The2007WHOGrowthReference用于5-19岁年龄组【WorldHealthOrganization.Growthreferencedatafor5-19years.WHO2007]2000年美国疾病控制和预防中心CDC针对2-20岁年龄组的生长图表[NationalCenterforHealthStatistics.CDCgrowthcharts.CentersforDiseaseControlandPrevention2022]2022年我国发布新的7岁以下儿童生长标准公众号内链接W14笔记I2021儿童正常生长全**基于BMI-年龄图的WHO和CDC/WS定义被广泛使用,包括在临床实践中相比之下国际肥胖问题工作队QOTF/theInternationalObesityTaskForce的定义是专门用于流行病学研究的,该定义是根据六个国家行为干预个体对行为干预的反应存在显著差异,总体体重变化结果通常是轻度的在6-11岁儿童中,一项2017年Cochrane综述发现在最近一次随访时主动干预结束后中位值10个月,与接受常规护理或不接受治疗的受试者相比参与行为改变干预的受试者的平均BMIz评分仅降低了
0.06个单位37项试验;4019人;低质量证据[CochraneDatabaseSyst.Rev.6CD0126512017】在12-17岁的青少年中,另一项2017年Cochrane综述发现多组分行为干预导致平均体重减轻
3.67kg20个试验;1993名受试者,BMI减少
1.18kg/m228项试验;2774名参与者[CochraneDatabaseSyst.Rev.6CD0126912017]o这些影响在24个月的随访中得以维持2012年的一项系统回顾发现,在儿童和青少年中进行生活方式干预后,LDL胆固醇甘油三酯和血压较基线有1年的显著改善【Pediatrics130e1647-e16712012/首次对肥胖儿童和青少年的生活方式干预进行系统综述,以显示心脏代谢结果低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、空腹胰岛素和血压以及体重的改善】基于家庭的行为干预是国家级临床实践指南中推荐的【AmericanPsychologicalAssociation.pdf2018;ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Managementofobesity.ANationalClinicalGuideline.SIGN115SIGN2010;NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Obesity:identificationassessmentandmanagenent:clinicalguideline[CG189].NICE2022;JAMA3172417-24262017]o它们是强化健康行为和生活方式;台疗IHBLTs/intensivehealthbehaviourandlifestyletreatments的重要元素[Pediatrics151e20220606402023]o基于家庭的方法使用行为技巧,如目标设定、父母监督或建模,在家庭课程中或根据儿童的发育水平教学,在分别针对儿童和看护人的个别课程中教学当务之急是鼓励整个家庭参与更健康的行为,从而改善饮食、增加体力活动和减少久坐这包括改变家庭食物环境,需要父母的监督基于家庭的干预在理念和实施上不同于基于家庭系统理论和治疗的干预[Clin.Child.Psychol.Psychiatry16129-1452011]o所有这些都是强化干预,需要多个接触小时26小时或以上,并有经过培训的专家在较长时间6-12个月内提供服务改变家庭生活方式习惯既困难又昂贵,且治疗专业知识并不广泛可用将干预措施转移到初级保健环境,由训练有素的保健教练提供,并辅之以远程联系例如通过电话,将改善可获得性和公平性[Obesity2516-292017】很少有干预措施使用单一的心理学方法最有效的IHBLTs是多成分和强化的许多疗程,包括面对面接触激励性面谈作为一种传递方式已经引起了人们的兴趣[Int.J.Behav.Med.2978-1032022]o作为以客户为中心的咨询,这将年轻人置于其行为改变的中心激励性面谈的基础是从业者伙伴关系,这有助于年轻人和/或父母探索对于改变的矛盾心理,巩固对改变的承诺,并根据他们自己的见解和专业知识制定计划综述证据通常支持动机性面谈会降低BMI的观点较长的干预4个月、评估和报告干预精确性,以及针对饮食和体力活动的干预最有效【mt.J.Behav.Med.2978-1032022;Obes.Rev.22e133082021]o更强化的饮食干预一些人受益于更强化的干预【Obes.Factshttps://doi.Org/
10.1159/0005275402022;J.Acad.Nutr.Diet.1131375-13942013;Pediatrics120Suppl.4S164-S1922007;Obes.Rev.https://d0i.0rg/l
0.1111/obr.131322020]包括:极低能量饮食极低碳水化合物饮食间歇性能量限制【Pediatr.Obes.16e127982021】这些干预措施通常旨在减重,仅推荐给达到终身高的青少年由于在实现营养充足方面存在挑战[Eur.J.Clin.Nutr.71646-6512017;J.Acad.Nutr.Diet.1131375-13942013】并且缺乏长期的安全数据【J.Acad.Nutr.Diet.1131375-13942013;Obes.Rev.20871-8822019]因此不建议长时间使用这些饮食模式然而,当常规治疗不成功时,或当有合并症或严重肥胖的青少年需要快速或大量减重时,可考虑强化饮食干预[Pediatrics120Suppl.4S164-S1922007]o2019年对儿童和青少年极低能量饮食的系统审查发现,在最近的随访中自基线5-
14.5个月,体重平均减少
5.3kg七项研究【Obes.Rev.20871-88220191药物治疗直到21世纪20年代早期,许多司法管辖区批准用于治疗青少年肥胖症的唯一药物是奥利司他,一种胃肠道脂肪酶抑制剂,可导致脂质摄取减少从而减少总能量摄取[Nat.Rev.Endocrinol.1412-242018】然而因胃肠道不良反应,且对体重的轻度影响,限制了其总体实用性【Clin.Endocrinol.96288-3012022]o新一代药物已被开发出来,用于治疗T2DM和肥胖症这些药物以胃肠肽为基础,对局部和中枢神经系统均有影响GLP1是一种肠促胰岛素,可降低食欲并减慢胃动力在美国和欧洲,GLP1受体激动剂利拉鲁肽已被批准用于治疗12岁及以上人群的肥胖症【EuropeanMedicinesAgency.Saxenda.EuropeanMedicinesAgency.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/saxenda2022;
165.USFoodandDrugAdministration.FDAapprovesweightmanagementdrugforpatientsaged12andolder.FDAves-weight-management-drug-patients-aged-12-and-older2021112个月后,每日皮下注射利拉鲁肽剂量高于T2DM治疗组BMI减少率比安慰剂组好5%[N.Engl.J.Med.3822117-21282020/利拉鲁肽的首次随机对照试验,每天皮下注射,治疗肥胖青少年】在青少年中每周皮下注射另一种GLP1受体激动剂司美格鲁肽的2022年试验显示,治疗68周后体重减轻16%不良事件轻微脱落率低【N.Engl.J.Med.https://doi.org/
10.1056/NEJMoa22086012022]o替西帕肽/Tirzepatide是GLP1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽GIP的激动剂,已获FDA批准用于治疗成人T2DM167[USFoodandDrugAdministration.FDAapprovesnoveldual-targetedtreatmentfortype2iabetes.FDAoves-novel-dual-targeted-treatment-type-2-diabetes2022]0肥胖成人每周皮下注射替西帕肽/Tirzepatide在72周内可使体重减轻〜20%[N.Engl.J.Med.387205-21620221值得注意的是,单独使用GIP会增加食欲,但复杂的受体-激动剂相互作用会导致GIP受体下调[J.Clin.Endocrinol.Metab.https://doi.Org/
10.1210/clinem/dgaa3272020】,说明了为什么轻微修饰的激动剂发挥不同的作用一项在T2DM青少年中使用替西帕肽的研究已经启动,但预计在2027年之前不会有结果参考文献[USNationalLibraryofMedicine.ClinicalTrials.govhttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT052600212023]o目前没有在肥胖青少年中进行替西帕肽/Tirzepatide的试验,但没有T2DM试验下丘脑性肥胖很难治疗Setmelanotide是一种MC4R激动剂,可减轻大多数LEPR和POMC突变患者的体重并改善其生活质量【LancetDiabetesEndocrinol.8960-9702020]o在Setmelanotide试验中,10例POMC缺乏症参与者中有8例,11例LEPR缺乏症参与者中有5例在〜1年时体重减轻至少10%POMC缺乏症和瘦素受体缺乏症患者的多数饥饿评分自基线的平均百分比变化分别为-
27.1%和-
43.7%[LancetDiabetesEndocrinol.8960-9702020]o在不久的将来,将会出现有效的新药,并有希望具有可接受的安全性特征这将改变治疗方式并可为儿科肥胖症的治疗设定目标【Nat.Rev.DrugDiscov.21201-22320221减重手术减重手术是治疗青少年重度肥胖的最有效方法最常用的手术类型是袖状胃切除术和胃旁路术,这两种手术都会降低食欲【Curr.Obes.Rep.1061-6920211作用机制复杂,涉及胃肠激素、神经信号、胆汁酸代谢和肠道微生物群的变化【Mol.Metab.https://doi.Org/
10.101015172022]o袖状胃切除术是一种更直接的手术,对维生素补充的需求低于胃旁路术然而,胃旁路手术后的长期体重减轻可能更大[Obesity30614-6272022】前瞻性长期研究证实了袖状胃切除和胃旁路术对重度肥胖青少年的体重减轻和合并症的有益作用[LancetDiabetesEndocrinol.5165-1732017;LancetDiabetesEndocrinol.https://doi.Org/
10.1016/S2213-85871630424-72017]o在5年的随访期内,美国青少年实验室USTEEN-LABS研究中接受胃旁路手术的161例受试者的平均BMI值从50降至37kg/m2参考【N.Engl.J.Med.3802136-
21452019.]o在一项瑞典前瞻性研究中对81例接受胃旁路手术的青少年进行了研究研究5年时BMI值的平均下降幅度为
13.1kg/m2基线BMI值为
45.5kg/m2而对照组BMI值为
3.1kg/m2[LancetDiabetesEndocrinol.https://d0i.0rg/l
0.1016/S2213-85871630424-72017]o两项研究都显示了显著的个体间差异成人和青少年的不良反应相似,包括胃肠道问题、维生素缺乏和瘦体重减少在儿科人群中,减重手术后的大多数手术并发症是轻微的,发生在术后早期,但8%的患者可能有严重的围手术期并发症【Surg.Obes.Relat.Dis.14882-9012018L多达四分之一的患者可能需要在5年内进行后续相关手术[Pediatrics151e20220606402023】然而许多严重肥胖的青少年也存在社会和心理问题,强调需要进行常规和长期监测【LancetChildAdolesc.Health4210-2192020;Pediatrics151e20220606402023]e各国对青少年减重手术的建议有很大差异,关于长期结局的信息迅速出现在许多国家,仅建议从Tanner青春期3-4期及以后开始进行减重手术且仅针对患有严重肥胖伴心脏代谢合并症的儿童【Surg.Obes.Relat.Dis.14882-9012018]o2023年美国儿科学会2023AmericanAcademyofPediatrics临床实践指南建议对于BMI35kg/m2或相应年龄和性别为第95百分位的120%以较低者为准的213岁青少年以及具有临床意义的疾病者伎口T2DM、非酒精性脂肪性肝病、主要骨科并发症、阻塞性睡眠呼吸暂停、存在心脏代谢风险或生活质量低下应考虑进行减重手术[Pediatrics151e202206064020231对于BMI40kg/m2或相应年龄和性别为第95百分位的140%的患者,无论是否存在合并症均需要进行减重手术手术的潜在禁忌症包括可纠正的肥胖原因、怀孕和持续的药物使用障碍指南评论称,由为青少年提供减重手术的多学科中心进行的进一步评估,应确定患者和家人了解手术风险和获益、以及在手术前后坚持所需生活方式改变的能力长期体重结局很少有儿科研究对初始、更强化的减重阶段后的长期体重维持进行研究2018年对11项儿童和青少年研究的系统回顾显示,与BMIz评分增加的对照组参与者相比,多种多样的维持干预措施包括通过面对面精神行为治疗提供支持、个体医生咨询,或通过时事通讯、手机短信或电子邮件进行辅助治疗联系使BMIz评分稳定【Obes.Rev.19798-8092018]o基于网络或使用移动设备的干预措施可能对年轻人特别有用[J.Med.InternetRes.23e290032021]o一个问题是体重反弹/体重再增加weightregain这通常发生在减重手术之后[BMJOpen11e0464072021],但在青少年中可能更为普遍【LancetDiabetesEndocrinol.https://doi.Org/
10.1016/S2213-85871630424-72017]0例如,在瑞典的一项前瞻性研究中,5年后,25-30%的受试者达到了手术治疗低有效性的定义,这与较差的代谢结果有关【LancetDiabetesEndocrinol.https://doi.Org/
10.1016/S2213-85871630424-720171与成年人一样,通过生活方式支持和药物治疗相结合的方式,可能对大多数高危个体预防体重反弹[Obes.Surg.311755-
17662021.】2023年美国儿科学会临床实践指南中讨论了进一步的体重维持策略和长期结局[Pediatrics151e20220606402023】其他长期减重维持疗法如抗肥胖药物、更强化的饮食干预和减重手术的适当作用和时机是未来研究的领域总之,儿童和青少年肥胖的管理需要强化干预新兴的药物治疗显示出比行为干预更强的短期有效性;然而,之2年的长期结局仍然是未来研究的一个重要领域
五、生活质量体重偏见描述了对肥胖人群的负面态度、信念和行为【
183.WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforEurope.WeightBiasandObesityStigma:ConsiderationsfortheWHOEuropeanRegionWHO2017]o它会导致在工作、学校和医疗保健方面的污名化、排斥和歧视,并导致肥胖人群中普遍存在的不平等现象【Psychol.Bull.133557-5802007]o体重偏向也会影响儿童的社会参与和心理健康肥胖儿童和青少年在健康相关生活质量HRQoL方面的总体得分较低Unt.J.Pediatr.Obes.5282-
3042010.;Qual.LifeRes.231117-
11392014.]o在评估功能领域的措施中,大多数人在身体功能、身体/一般健康和心理社会领域得分较低,如外貌、社会接受度和功能寻求治疗的儿2-18岁年龄组的全国代表性BMI数据制定的【BMJ32012402000]o从1975-2016年,在5-19岁年龄组中,全球肥胖患病率高于WHO增长参考值中位值的BMI2标准差SD增加了约8倍女孩为
5.6%男孩为
7.8%[Lancethttps://doi.Org/
10.1016/S0140-67361732129-32017】在许多HICs中,患病率已稳定在较高水平,但在其他地区,尤其是亚洲部分地区,患病率有所上升在2-4岁年龄组中,1980-2015年间,男孩肥胖率IOTF定义相当于BMI成人230kg/m2从
3.9%上升至
7.2%女孩从
3.7%上升至
6.4%[BMCMed.1721220191波利尼西亚和密克罗尼西亚、中东和北非、加勒比海和美国的肥胖患病率最高图1患病率的变化可能反映了肥胖环境的不同背景水平,或促进肥胖的物理、经济、政策、社会和文化因素的总和【Prev.Med.29563-5701999L肥胖环境包括主动运动选择减少针对儿童的食品营销无处不在、成本降低以及营养贫乏能源密集型食品供应增加特别是在低收入国家,城市化、新形式的技术和全球贸易的增长导致工作和休闲中体力活动的减少,向西方饮食的转变,以及跨国食品和饮料公司的扩张,一些地区的食品体系被重塑【Annu.Rev.PublicHealth38145-
1642017.]o童和极度肥胖的儿童的HRQoL最低【Children83032021】减重干预通常可提高HRQoL与减重程度无关【HealthQual.LifeOutcomes1112013]尤其是在受影响最严重的领域然而,体重变化和HRQoL通常没有很强的相关性这可能反映了体重变化带来的身体和/或心理社会获益的滞后,或驱动儿童自我感知变化所需的变化程度类似的观察结果也适用于有关自尊的文献肥胖儿童和青少年的整体自我价值感下降,对外貌、运动能力和社会接受度的满意度也下降【Curr.Obes.Rep.663-702017】来自强化干预的数据表明,减重的心理获益可能与减重本身一样依赖于治疗环境或支持性社会网络的某些特征【Pediatr.Obes.11500-5052016L这可能包括与肥胖患者日常交往,结交新朋友,以及在新的优先能力方面有所提高HRQoL与肥胖存在双向关系[Int.J.Obes.371307-13132013]在与情绪障碍的关系中也接受某种东西肥胖会增加患抑郁症的风险,反之亦然,尽管时间更长,而且可能只有在成年后才会变得明显【AsianJ.Psychiatr.2151-662016]o肥胖还会增加焦虑的风险【BMCMed.18302020]o结构化和专业实施的体重管理干预改善情绪障碍症状【JAMAPediatr.173e1928412019】才是高自尊【Pediatr.Obes.15e126002020]o定期和持续的支持是减重之外的重要组成部分此类干预不会增加饮食紊乱的风险[Obes.Rev.201287-12982019/首次系统综述表明对肥胖儿童和青少年进行结构化和专业领导的体重管理干预与降低饮食失调风险和症状有关L尽管人们认识到5%的超重或肥胖青少年存在暴食障碍但情况仍是如此【Eur.ChildAdolesc.Psychiatryhttps://doi.Org/
10.1007/s00787-021-01850-220211他们有暴食症状的可能性是平均体重者的五倍重要的是,无法获得专业体重管理的青少年,更可能参与自我指导的节食,这与饮食失调的发生有关【BMJ318765-7681999]O将儿童肥胖与注意缺陷多动障碍或自闭症谱系障碍联系起来的文献很复杂,且关系不确定这种联系在成年人中似乎更为明显,但其机制和因果方向仍不清楚[BrainSci.92562019;Pediatrics151e20220606402023】肥胖症幼儿,尤其是男孩,更可能被父母评定为有行为问题Um.J.Pediatr.Obes.6e423-e4322011L这可能是对他人行为的反应,而不是反映临床诊断,如注意缺陷多动障碍或自闭症谱系障碍行为和同伴关系问题在儿童中同时发生,无论他们的体重如何肥胖儿童经历更多的社会排斥他们获得较少的友谊成就,更多的同伴拒绝最明显的是那些严重肥胖的人【Child.Dev.871564-15802016]0这种情况会持续到青春期及以后肥胖儿童更有可能报告自己是受损害者[IntJ.Obes.381263-12672014]o年幼的孩子可能会以自己的负罪感作为回应虽然假设儿童因其体重而成为受害者,但很少有研究探讨受损害背后的性质或原因很大比例的肥胖儿童无法识别自己因肥胖被取笑【Curr.Obes.Rep.663-702017]o尽管儿童应该预料到与肥胖相关的羞辱,尤其是那些最超重的儿童,但将所有儿童视为受损害者是不恰当的需要更好地了解儿童的复原力
六、观点和未来儿童和青少年肥胖的基础、转化和临床研究仍存在许多差距鉴于在BMI被收养儿童与其父母之间矛盾的弱关联,加上已知的与肥胖相关的基因位点的轻度效应大小,父母肥胖与儿童和青少年肥胖之间压倒性关联背后的机制遗传、表观遗传、环境和社会仍然不清楚[Br.Med.Bull.123159-17320171儿童期极端肥胖的早期表现提示稳态体重调节紊乱的强大生物学基础这些患者的深度基因分型包括下一代测序和表观遗传学分析将揭示新的遗传原因和因果途径,作为开发基于机制的治疗的基础未来旨在了解儿童肥胖发生机制的工作,应考虑复杂的生物心理社会相互作用,并采取系统方法了解导致儿童肥胖的因果途径,以促进循证预防和治疗策略需要长期结局数据来更好地确定饮食紊乱的风险尽管在大多数青少年中肥胖症治疗期间症状有所改善,但建议在接受治疗的青少年中,进行饮食紊乱筛查和监测【Curr.DiabetesRep.15782015]并且需要用于临床实践的有效工具有限数量的工具被验证,以确定青少年肥胖的暴食症[Int.J.Eat.Disord.551171-11932022】,但是需要进一步的研究来适当地筛选寻求肥胖治疗的青年中的进食障碍诊断的全部疾病谱[mt.j.Eat.Disord.551171-11932022]o最近的综述提供了更多关于儿童和青少年肥胖症中饮食紊乱风险的细节【Curr.DiabetesRep.15782015;Curr.Obes.Rep.10322-3312021;Obes.Rev.22e131732021L大多数儿科肥胖治疗研究是在HICs和以中产阶级为主的人群中进行的然而,需要进行研究,以确定哪些战略最适合处于低收入国家和低资源环境群体,最适合包括土著人民、移徙人口和社会弱势群体在内的优先人口群体,以及最适合患有神经行为和精神疾病的儿童对于针对不同遗传风险水平、年龄、发育水平、肥胖严重程度以及心脏代谢和心理风险的最佳靶向治疗途径,目前了解有限行为干预的当前结局相对较弱,需要改善治疗结果,以解决儿科肥胖症的潜在严重长期健康后果研究还需要包括干预后更长的随访期、记录所有不良事件、纳入成本-效果分析并改进过程评估其他需要研究的领域包括新的抗肥胖药物的作用,尤其是在青少年中的作用,减重手术后的长期结局,以及实施数字支持系统以优化结果和降低行为改变干预措施的成本[Int.J.Obes.461527-15332022]o还必须更好地理解和解决在现实生活临床环境中实施治疗的障碍,包括培训卫生专业人员的作用重要的是,各种治疗研究必须让有生活经验者——青少年、父母和家庭——参与进来以了解治疗的最重要结果和要素肥胖预防具有挑战性,因为它需要一种多层次、多部门的方法来解决不平等问题,涉及许多利益攸关方,并解决影响肥胖风险的上游和下游因素有一些证据表明在儿童、家庭和学校层面实施的预防干预措施是有效的但在全球范围内改变肥胖患病率的总体进展非常缓慢,这突出表明许多领域需要研究和证据实施尤其需要对LMICs进行研究,特别是在营养过渡和营养不良双重负担的背景下还需要把重点放在代际研究上,而不是当前工作以年龄为基础的重点应采用系统研究方法,解决更广泛的食物和体力活动环境、以及与气候变化的联系【Lancet393791-84620191在所有研究中,都需要能够与相关社区合作、长期随访、过程评估和成本效益分析的策略在未来几年,研究和实践的优先事项必须包括关注生命早期阶段的干预策略,包括怀孕期间COVID-19效应和许多国家的生活成本危机正在导致日益扩大的健康不平等【Br.Med.J.372n3762021]将进一步挑战肥胖预防干预预防干预措施的可用资源可能进一步受限,需要跨议程的创新解决方案,并明确共同效益例如,针对踽齿或抑郁症等其他疾病、或城市拥堵或气候变化等其他社会问题的公共卫生干预措施会结构和医疗保健获取方面进行社会变革通过支持数据共享的策略,可以实现未来高质量的儿科肥胖研究,从而避免研究浪费和偏见,并解决新的研究问题这种方法需要领导力、多个研究团队的认真参与以及资源有四个国家或区域一级的儿科体重登记[BMCPediatr.182372018;Child.Obes.139-172017;Pediatr.Obes.15e126262020;Obes.Facts10517-5302017]它们都位于北美或欧洲这种登记册应在其他国家建立,特别是在资源少的环境中,即使具有挑战性[BMCPediatr.182372018]o另一种数据共享方法是通过干预试验的个体参与者数据元分析,其中可包括前瞻性收集的数据[BMJ367I53422019]并且与综合数据的系统审查完全不同最近的两个例子是儿童转化型肥胖预防TOPCHILD/theTransformingObesityPreventioninChildhood合作,其中包括早期干预以预防出生后前2年的肥胖[BMJOpen12e0481662022】,以及与体重相关治疗中的进食障碍EDIT协作,旨在确定在肥胖治疗后增加或预防进食障碍风险的个体或试验的特征【Nutr.Res.Rev.https://doi.Org/
10.1017/S09544224230000452023]o与标准临床或公共卫生干预研究相比正式的数据关联研究尤其是合并常规管理数据集的研究能够评估更长期和更广泛的结局指标还将通过使用商定的核心成果集加强合作研究,支持数据协调Edmonton肥胖分期系统-儿科TheEdmontonObesityStagingSystem-Paediatric是儿科肥胖症治疗的一种选择[LancetChildAdolesc.Health3398-4072019]o预防儿童肥胖早期干预试验COS-EPOCH的核心结局集已于近期确定[Int.J.Obes.461867-18742022/一项利益相关者知情的研究,确定了儿童早期肥胖预防试验中建议收集和报告的最低结果工这些努力在预期结果和需要共享数据以及遵守隐私保护法规之间取得了平衡客观终点是理想化的,包括直接检测的身体活动和身体成分协作努力和系统方法对于理解、预防和管理儿童和青少年肥胖至关重要研究资助和卫生政策应侧重于可行、有效和公平的干预措施显示超重或肥胖儿童和青少年比例的地图a,男孩;b女孩来自全球肥胖观察/GlobalObesityObservatoryo由于调查方法不同各国之间的数据可能不具有可比性不同国家患病率存在不同性别差异的原因尚不清楚,但可能与男孩和女孩父母喂养方式的文化差异以及社会对体型的看法有关【BMJNutr.Prev.Health3387-390202012016年,在撒哈拉以南非洲、大洋洲和其他区域的一些中等收入国家,5-19岁年龄组中女孩的肥胖率高于男孩,而在所有高收入国家以及东亚和东南亚,男孩的肥胖率高于女孩【BMCMed.172122019】通常认为国家内肥胖患病率的族裔和种族差异反映肥胖的其他社会决定因素的差异然而,在英国,即使在对社会经济地位进行调整后,也记录了种族的独立影响,小学的非洲裔和亚洲裔男孩的肥胖率高于白人男孩【PublicHealthEngland.Researchandanalysis:differencesinchildobesitybyethnicgroup.GOV.UKoup#data2019]o在肥胖个体中,非常高的BMI值在过去15年中变得更加常见任何年龄严重肥胖BMI2120%的第95百分位CDC定义,或235kg/m2的患病率[Pediatr.Obes.7284-2942012;Circulation1281689-171220131在许多HICs中有所增加,占肥胖患者的四分之一至三分之一[PLoSONE11eO1548792016;Obes.Facts12244-2582019]o儿童肥胖症的未来成年期健康风险已有充分记录例如,在以色列进行的一项数据关联前瞻性研究中,有230万例参与者在17岁时接受了BMI测量,与BMI位于第5和第24个百分点之间的参与者相比,肥胖2BMI年龄第95百分位的参与者死于冠心病HR
4.995%CI
3.9-
6.
1、中风HR
2.695%C
11.7-
4.1和猝死HR
2.195%C
11.5-
2.9的风险要高得多[N.Engl.J.Med.3742430-24402016]o原因及风险因素早期生活是儿童肥胖形成的关键时期【WorldHealthOrganization.Reportofthecommissiononendingchildhoodobesity.WHO2016;Nat.Rev.Dis.Primers3170342017;N.Engl.J.Med.3791303-13122018;Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019]o根据《健康与疾病的发展起源theDevelopmentalOriginsofHealthandDisease》框架,早期生活环境可能影响器官结构和功能,并影响晚年健康[Br.Med.J.311171-1741995;N.Engl.J.Med.35961-732008]0荟萃分析显示,孕前和产前环境暴露包括较高的孕前BMI和较小程度的妊娠体重增加,以及妊娠糖尿病和孕产妇吸烟与儿童肥胖相关可能是通过对子宫内环境的影响[Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019;PLoSMed.17e10031822020;Nat.Rev.Dis.Primers5472019;PLoSMed.16e10027442019/16万+母亲及其子女关于母亲BMI、妊娠期体重增加和儿童超重或肥胖相关性的个体参与者数据荟萃分析工父系肥胖也与儿童期肥胖有关[Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019]o反映胎儿生长的出生体重是子宫内暴露量的替代指标低出生体重和高出生体重都与以后的肥胖有关,高出生体重与BMI增加有关低出生体重与中心性肥胖有关[Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019;Obes.Res.11496-5062003】生命早期的生长轨迹是晚期肥胖的重要决定因素儿童早期体重迅速增加与青春期肥胖有关【N.Engl.J.Med.3791303-131220181此外肥胖峰值年龄较晚和BMI值较高BMI通常在9个月大时达到峰值,以及肥胖反弹年龄较早BMI在4-7岁之间达到最低值都与青少年和成年BMI增加有关【Pediatrics134e1354-e13612014Ann.Hum.Biol.14219-2291987]O特定的早期生活营养因素,包括配方食品中较低的蛋白质含量,始终与较低的儿童肥胖风险相关【J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70702-7102020;Am.J.Clin.Nutr.991041-10512014]o这些因素还包括母乳喂养时间延长,这通常与儿童肥胖风险降低有关[J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70702-7102020]o然而,存在一些争议,因为这些影响受到多种社会人口混杂因素的影响,其潜在机制仍不确定【Obes.Rev.9594-6052008】一些比较较高和较低婴儿配方蛋白含量的研究报告称,较高蛋白质组分发生后续肥胖的风险较大,尤其是在幼儿期【Ann.Hum.Biol.14219-2291987;J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70702-7102020];然而一项随访期至11岁的研究发现肥胖风险没有显著差异,但仍观察到高蛋白组分超重风险增加【J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70702-7102020;Am.J.Clin.Nutr.991041-10512014】含糖饮料的高摄入量与儿童肥胖有关【Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019;Ann.Nutr.Metab.74296-30220191许多其他行为因素与儿童期肥胖风险增加有关,包括屏幕时间增加睡眠时间短睡眠质量差[Nat.Rev.Endocrinol.15456-4782019;Nutr.Metab.Cardiovasc.Dis.27751-7612017]减少体力活动[Obes.Rev.21e129532020]增加摄入富含能量但微量营养素缺乏的食物【mt.J.Obes.452404-241820211这些变化受到了过去几十年更广泛的社会、经济、政治和自然环境的多重变化的影响,包括向儿童广泛销售食品和饮料许多城市环境中丧失了可步行的绿地。