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2023经括约肌间切除术的临床应用经括约肌间切除术的适应证选择1984年,RudolfSchiessel第一次提出了低位直肠癌经括约肌间切除术intersphinctericresectionISRX如今,这一术式已经被外科医生用作低位直肠癌患者的一种保肛手段ISR技术虽然能够提升患者的保肛率但是超适应证的应用也可能会给患者带来痛苦,导致患者不能控制排便进而影响生活质量,不得不接受永久性肠造口有些超适应证的ISR手术甚至会增加肿瘤的局部复发风险因此,严格掌握ISR的适应证,是使这项技术造福于患者的基础笔者认为,患者能否适合接受ISR手术,需要从以下3个方面进行考虑
1.肛门功能ISR的目的不只是为了保留肛门的外形,更是为了保留肛门的功能肛门功能不佳会严重影响患者的生活质量因此,实施ISR手术前,一定要考虑患者术前是否具有良好的肛门功能,以及术后肛门功能是否会受到不可逆的影响正常的肛门功能主要依靠肛门静息压和肛门收缩压肛门内括约肌和肛垫是肛门静息压的主要构成部分,其压力自肛管至直肠上段呈递减趋势肛提肌为肛门收缩压的主要构成部分ISR手术会破坏位于直肠肛管部位的肛门内括约肌以及肛垫,尤其是完全ISR手术需要将整个肛门内括约肌切除,对术后排便功能影响巨大有研究表明,尽可能多地保留肛管部分的直肠,能够一定程度上减少术后肛门功能的异防骨氐前静脉大出血的关键,且术中尽量避免钝性分离,一旦发生大出血应立即采用纱布,图钉或骨蜡等压迫止血,以保证患者的安全2神经损伤术中神经损伤可导致术后泌尿生殖功能障碍术中应遵循全直肠系膜切除原则,正确进入手术操作平面,才能最大程度保护盆腔自主神经
3.误伤外括约肌、尿道及阴道后壁进入括约肌间隙后,可由于出血等原因引起解剖间隙不清,手术层面判断困难,从而误伤外括约肌、尿道及阴道后壁手术时可让助手用拳头顶起会阴部增加显露,同时及时洗净术区渗血渗液,均有利于手术层面的判断,减少外括约肌的误伤及避免游离括约肌前间隙时损伤男性尿道或女性阻道后壁
二、术后并发症.吻合口漏是ISR术后常见的并发症,多种因素参与其发生,包括术前放化疗,患者的营养状态,体质指数吻合口的血供,吻合口位置等[1]吻合口漏的发生不仅会延长患者住院时间,增加住院费用,而且可进一步导致吻合口狭窄更有研究认为,术后吻合口漏可影响患者肿瘤学预后[2]因此预防吻合口漏的发生尤为重要对于吻合口漏的高危患者,术前应积极改善患者的营养状态,术中应确保吻合口充足的血供和无张力,例如保留左结肠血管以及充分游离降结肠及结肠脾曲周围韧带,同时对吻合口进行经肛加固缝合和留置舐前双套管和肛管,并且行预防性造口,均有利于减少术后吻合口漏的发生.直肠阴道屡部分患者由于肿瘤位于直肠前壁,游离时导致阴道后壁损伤,或吻合时误将阴道后壁夹入吻合器,导致术后出现直肠阴道瘦部分屡口较小的患者可通过持续冲洗能前双套管以及抗感染等保守措施愈合;但大多数患者需再次手术行屡口修补手术和转流性造口.吻合口狭窄也有部分患者由于吻合口漏、术前新辅助放化疗、吻合口缺血、预防性造口等原因引起吻合口狭窄,其发生率为
2.5%~
19.5%其中吻合口漏引起的炎性狭窄是最主要的原因[3-4]在预防吻合口漏发生的基础上,根据肠管口径大小选择合适的吻合器,是预防吻合口狭窄的关键;同时,对于预防性造口患者,可行规律性扩肛,预防失用性吻合口狭窄的发生,避免狭窄后置入金属支架甚至行永久性造口.吻合口出血是ISR术后常见并发症,其原因主要为术中肠管裸化不彻底,吻合器操作不当,压榨时间不足或闭合不全以及吻合口张力过大等对于ISR术后吻合口出血,应以预防为主,术中应彻底裸化远端肠管,选用合适口径的圆形吻合器进行吻合,抵订座荷包缝合时应确保全层缝合击发吻合器前维持压榨15s后再予击发钉合,并且完成吻合后应行直肠指检检查吻合口有无出血,必要时经肛加固吻合口,尤其是吻合口两侧的猫耳朵区,术后一旦怀疑吻合口出血,应即刻处理,如填塞或缝扎止血,若出血量较大,仍无法控制,及时再次手术,切除出血病灶.低位前切除综合征是ISR术后主要的并发症,表现为大便失禁或粪便排空障碍,严重影响患者的生活质量术前新辅助治疗或术中电凝等操作损伤盆底肌肉及神经、过度扩肛、吻合口距肛缘距离<2cm以及内括约肌的切除范围等,均与其密切相关[5]ISR手术中内括约肌的切除范围是术后排粪功能的主要影响因素,文献报道相比于部分ISR及次全ISR完全ISR术后患者排粪功能障碍发生率明显要高,甚至术前行新辅助治疗的完全ISR患者术后排粪功能障碍的发生率高达
70.6%[6]因此,术前应充分评估ISR的手术适应证,对于术后排粪功能障碍的高危患者,可适当延迟关闭预防性造口,使患者有更多时间恢复肛门功能;同时辅以积极的肛门功能锻炼以及生物反馈治疗,均有利于改善患者术后的排粪功能[7]ISR在开放手术下完成难度较大,腹腔镜及机器人平台的应用为ISR的实施提供了便利,尤其是机器人手术机器人在手术视野及操作器械活动度等方面优于腹腔镜,具备更好的精准性,更适合在狭窄而深的盆腔施行ISR机器人ISR不仅能保证肿瘤根治,也能更好地保护盆腔自主神经,从而减少术后泌尿生殖功能障碍及排粪功能障碍的发生[8]ISR为低位直肠癌患者增加了保肛机会,在实施ISR前,应根据患者自身身体条件,术前肿瘤分期,肛门功能状态以及外科技术条件,为患者制定个体化的诊疗方案,才能最大程度减少术中及术后并发症的发生参考文献ToyoshimaANishizawaTzSunamiEzetaLNarrowpelvicinletplaneareaandobesityasriskfactorsforanastomoticleakageafterintersphinctericresection[J].WorldJGastrointestSurg20201210:425-
434.DOI:
10.4240/wjgs.v
12.i
10.
425.KoedamTWABootsmaBTDeijenCLetaLOncologicaloutcomesafteranastomoticleakageaftersurgeryforcolonorrectalcancer:increasedriskoflocalrecurrencey].AnnSurg2022z2752:e420-e
427.DOE
10.1097/SLA.
0000000000003889.
[3]张斌,卓光生翼田雷,等.腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口狭窄危险因素分析[北中华胃肠外科杂志,2019228:755-
761.DOI:103760/cma.j.issn.1671-
0274.
2019.
08.
010.LeeSYZKimCHKimYJetal.Anastomoticstrictureafterultralowanteriorresectionorintersphinctericresectionforverylow-lyingrectalcancer[J].SurgEndoscz2018322:660-
666.DOI:
10.1007/S00464-017-5718-
3.
[5]张卫.极低位直肠癌经括约肌间切除保肛手术的再认识[几中华胃肠外科杂志,2022256:487-
492.DOE
10.3760/cma.j.cn441530-20220321-
00107.LiMZangFzWangZetaLRiskfactorsforanorectaldysfunctionafterinterspinctericresectioninpatientswithlowrectalcancer[J].FrontSurg20218:
727694.DOI:
10.3389/fsurg.
2021.
727694.XiaosongWzHongchangLMinDzetal.Postoperativefunctionalmanagementcontributestoanalfunctionalrecoveryinpatientswithlowrectalcancerafterrobotictotalintersphinctericresection[J].FrontOncol202010:
1373.DOI:
10.3389/fonc.
2020.
01373.PiozziGNBaekSJKwakJMZetal.Anus-preservingsurgeryinadvancedlow-lyingrectalcancer:aperspectiveononcologicalsafetyofintersphinctericresection[J].CancersBasel20211319:
4793.DOI:
10.3390/cancers
13194793.经括约肌间切除术肿瘤学预后ISR作为低位直肠癌的极限保肛术式,得到国内外广泛关注因其在保证肿瘤学安全性的基础上,可使部分低位直肠癌患者免遭切除肛门的痛苦目前在临床上广泛开展ISR综合体现了学界对低位直肠癌生物学行为的精确理解、肛管局部解剖的再认识以及外科技术的进步和保肛手术的不断探索相较传统开放手术,随着手术平台的迭代和外科技术的进步,采取微创方法如腹腔镜及机器人平台下的ISR似乎具有更佳的短期结局[1-2]目前,无论单纯经腹入路还是经腹经肛联合手术入路,以及不同的吻合口重建形式,相关针对技术层面的研究呈现“百花齐放之势[3d]然而,ISR在可接受的功能学结果基础上,良好的肿瘤学预后是重中之重规范地实施ISR是结直肠专科医师技术的体现,亦是青年医师技术走向成熟的标志之一,更是患者的需要近年来,从手术技术层面来看,国内外对于ISR的拓展应用一直处在不断探索中例如,不同手术平台施行ISR的比较JSR基础上的扩大手术切除及ISR与taTME的联合应用等[5-7]然而,目前国内外尚缺乏有关施行ISR的指南或共识,这可能导致不同中心的相关研究异质性很大日本大肠癌研究会发起的包括127家中心的回顾性研究表明,对于pT3~4期肿瘤,ISR术后5年局部复发率分别高达
18.1%和
36.0%;同时研究显示各医学中心ISR标准化较差,不恰当的适应证选择导致肿瘤局部复发率的升高[8]先前的荟萃分析表明,相较APRISR具有相似的肿瘤学安全性[9]但目前仍缺乏I级循证医学证据,主要迥于医学伦理学所限,现在及未来难有两者之间的随机对照研究我们通过回顾国内外最近5年的研究似乎可得出相似的结论2020年,Denost等[10]报道了当时最大样本量的ISR相关研究(303例ISR)中位随访62个月,5年局部复发率和生存率分别为
4.9%和
84.0%该研究强调,相对于肿瘤学安全性ISR术后的功能学效果更应该受到关注2021年,Shin等[11]将ISR与APR手术后的患者进行了倾向评分匹配分析,研究显示,即使对于局部进展期低位直肠癌经新辅助放化疗后ISR手术仍然是安全可行的,两组的肿瘤学结果差异没有统计学意义(5年无病生存率
76.3%比
57.8%P=
0.08\Kim等[12]报道了机器人完全ISR对比APR的疗效研究显示,两者无论在5年局部复发率
5.1%比
7.7%P=1还是生存冢
89.0%比
82.1%P=
0.434)方面差异均无统计学意义国内Liu等[13]将taTME联合ISR与APR手术后的患者进行了倾向评分匹配队列分析,研究显示,3年无病生存率和总生存率分另(]为
85.6%比
75.1%P=
0.056加
96.7%比
94.2%P=
0.319另外,腹腔镜和机器人ISR可能具有相似的肿瘤学安全性Aliyev等[14]研究显示,全组中位随访7年,腹腔镜ISR和机器人ISR7年总生存率分别为
73.4%和
76.9%O总之,ISR的良好肿瘤学预后有赖于ISR的规范实施,它包括低位直肠癌的术前精准分期、术前治疗及适应证的选择,良好的手术质量控制、术后并发症的合理处理及严格的随访监测等,对整个医疗团队具有更高的要求另外JSR的实施尚需个体化如同存在困难TME一样,临床实践中同样存在困难ISR手术,如肥胖、狭窄骨盆、前壁肿瘤及采取术前放化疗的患者,我们中心常采取机器人或者腹腔镜taTME联合ISR这种融合技术可能更能保证肿瘤学安全性最后相信随着相关指南或共识的发布,ISR的实施一定更趋规范,保证更佳的肿瘤学预后参考文献ChenHzMaBGaoRetaLLaparoscopicintersphinctericresectionversusanopenapproachforlowrectalcancer:ameta-analysis[J].WorldJSurgOncol2017151:
229.DOI:
10.1186/s12957-017-1304-
3.LeeSHZKimDHLimSW.Roboticversuslaparoscopicintersphinctericresectionforlowrectalcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJColorectalDis20183312:1741-
1753.DOI:
10.1007/S00384-018-3145-
0.HuangSHuangYzChiBetal.CompletelyabdominalapproachlaparoscopicpartialintersphinctericresectionafterneoadjuvantchemoradiationforinitialcT3juxta-analrectalcancer[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA2019296:809-
816.DOI:
10.1089/lap.
2018.
0606.KitaguchiDHasegawaHTeramuraKetaLComparisonofpostoperativeanorectalfunctionbetweenhand-sewnandstapledanastomosesinintersphinctericresectionwithtransanaltotalmesorectalexcision[J].BrJSurg2023z1103:375-
376.DOI:
10.1093/bjs/znac
431.SharmaAzMohanAzJajooBetal.Laparoscopicversusroboticintersphinctericresection:technicalaspects[J].ColorectalDis
2022.DOI:
10.1111/codi.
16404.HuiShinSNiccoloPiozziGMayuhaRusliSzetal.Sphincterpreservingroboticsurgeryforrectalcanceranteriorlyinvadingrectourethrahsmuscle:intersphinctericresectionwithen-blocprostatectomy[J].DisColonRectum2023663:118-
119.DOI:
10.1097/DCR.
0000000000002516.LiFZhangFTanDetal.Robotictransanaltotalmesorectalexcisioncombinedwithintersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer[J].TechColoproctol20212512:
1335336.DOI:
10.1007/s10151-021024949YamadaKSaikiYzTakanoSzetal.Long-termresultsofintersphinctericresectionforlowrectalcancerinJapan[J].SurgToday2019494:275-
285.DOI:
10.1007/s00595-018-
17544.PengBLuJzWuZetal.IntersphinctericresectionversusDenostQMoreauJBVendrelyVetal.Intersphinctericresectionforlowrectalcancer:theriskisfunctionalratherthanoncological.A25-yearexperiencefromBordeaux[J].ColorectalDis20202211:1603-
1613.DOI:
10.1111/codi.
15258.ShinJKKimHCZLeeWYetaLSphincter-savingsurgeryversusabdominoperinealresectioninlowrectalcancerfollowingneoadjuvanttreatmentwithpropensityscoreanalysis[J].SurgEndosc2022364:2623-
2630.DOI:
10.1007/s00464-021-08558-z.KimJCLeeJLKimCWZetal.Technicalfunctionalandoncologicalvalidityofrobot-assistedtotal-intersphinctericresectionT-ISRforlowerrectalcancer[J].EurJSurgOncol2023491:188-
195.DOI:
10.1016/j.ejso.
2022.
07.
010.LiuZHZengZWJieHQZetal.Transanaltotalmesorectalexcisioncombinedwithintersphinctericresectionhassimilarlongtermoncologicaloutcomestolaparoscopicabdominoperineal常如果手术可能破坏肛门外括约肌,就应放弃ISR手术,选择经腹会阴联合切除术(abdominoperinealresectionAPR工
2.肿瘤位置目前,多项研究已经证明,直肠肿瘤向下方转移和侵犯的概率较低,侵犯其下方1cm以上者不超过10%因此,对于超低位直肠肿瘤,保证远端切缘至少1cm一般可以保证切缘阴性由于肛白线是肛门内、外括约肌间隙延伸至肛管黏膜处的标志线,所以肿瘤下缘距离肛白线的距离之1cm者,可考虑进行ISR手术位置更低者,即使切除全部的内括约肌也无法获得足够的远端切缘
3.肿瘤分期和组织分化类型肛门内外括约肌间虽然有少许肌纤维相互交叉,但两者之间有明确的解剖间隙ISR手术中,对于肛管部分直肠,手术的入路间隙为直肠内括约肌和外括约肌之间形成的括约肌间隙内外括约肌间隙为一致密少脉管区,这一结构使直肠肿瘤和肛门肿瘤有了不同的淋巴结转移范围,也成为了肿瘤侵犯的天然屏障因此,对于未接受新辅助治疗的患者,如果肿瘤并未侵犯这层结构,即Tis〜T2期肿瘤,可以考虑ISR手术而如果肿瘤侵犯这层结构,突破括约肌间隙,则应行APR手术有学者认为,对于部分可以保证环周切缘阴性的T3期直肠癌,也可进行ISR手术但笔者认为,由于肛管部分的直肠系膜内脂肪层薄弱内外括约肌间隙内更是没有脂肪层缓冲,因此临床分期为T3期的直肠癌由于侵犯了括约肌间隙,故难以保证安全的环周切缘笔者认为,对于cT3及以上的直肠癌患者,不管临床N分期如何,均推荐进行完全新辅助治疗resectioninlowrectalcancer:apropensityscore-matchedcohortstudy[J].GastroenterolRepOxf202210:goac
026.DOI:
10.1093/gastro/goac
026.AliyevVPiozziGNBulutAzetaLRoboticvs.laparoscopicintersphinctericresectionforlowrectalcancer:acasematchedstudyreportingamedianof7-yearlong-termoncologicalandfunctionaloutcomes[J].UpdatesSurg2022746:1851-
1860.DOI:
10.1007/s13304-022-01396-
1.(totalneoadjuvanttherapyTNT)后再评估如部分缓解,且降期为T2期及以下,可行ISR手术而如果肿瘤进展,或虽部分缓解但是临床分期仍为CT3期及以上者,则需选择APR手术目前对于经过TNT治疗后实现临床完全缓解的病例,是进行等待观察,还是进行局部切除,抑或进行ISR手术,仍需更多的相关研究来明确,需要谨慎对待止匕外,对于肿瘤的组织分化类型为低分化或未分化癌者,肿瘤局部复发风险较高,笔者认为此时也不宜行ISR手术规范开展经括约肌间切除术的技术要点.充分地进行术前评估:对实施ISR手术的患者进行精准的评估至关重要MRI与肠道超声是术前评估分期的重要检查工具,对于判断肿瘤对括约肌的浸润深度以及周围淋巴结情况的准确度均高于CT
[1]O直肠肛管测压以及直肠指诊检查判断术前患者肛门功能肛管静息压由肛门内外括约肌和盆底肌提供,其中以内括约肌为主
[2]肛管的收缩压主要由肛门外括约肌构成由于ISR手术切除部分或全部内括约肌,术后肛管静息压难免下降
[3]o但一般术后2年内,可恢复到与术前相近的水平
[4]经过评估对于术前肛门排便功能良好、cT1~2期或者术前提示cT3期而予以新辅助放化疗后降期成功的低位直肠癌、确保切缘阴性、无远处转移且一般情况可耐受手术者可行ISR手术;而肿瘤分化较差(低分化或未分化)、黏膜逆向浸润范围长、安全切缘无法保证和新辅助治疗后直肠癌影像学分期仍为日3~4期(已经浸润或超过联合纵肌以及术前肛门功能差者则不宜行ISR手术.进行精细的术中操作ISR手术采用开腹、腹腔镜、机器人手术均可,与开腹相比,腹腔镜与机器人ISR术中出血更少,术后恢复更快,在分离括约肌间隙时更具有操作的准确性,有利于保留肛门括约肌,最大限度保留患者肛门功能而关于腹腔镜与机器人手术两者之间优劣的比较,仍缺乏有力的大型临床随机对照试验依据肿瘤下缘与肛管直肠环上缘的距离以及肿瘤浸润深度,可将低位直肠癌分为I~1丫型(Bordeaux分型)[5]:I型为肛管上型,肿瘤距肛管直肠环上缘>1cm;II型为近肛管型,肿瘤距离肛管直肠环上缘<1cm;m型为肛管内型,肿瘤下缘超过肛管直肠环上缘而进入外科肛管内,但浸润深度未超过内括约肌;IV型为贯穿肛管型肿瘤累及外科肛管,并侵犯外括约肌和(或)肛提肌I型可行超低位直肠前切除术、结肠肛管吻合,保留内括约肌;口型可行部分ISR;m型可行完全ISR;IV型多需行腹会阴联合切除关于ISR手术的主要关键步骤包括肛提肌裂孔以上肠管分离、括约肌间沟分离和经会阻入路经腹ISR在肛提肌以上平面的操作与腹腔镜直肠前切除术相同当按直肠前切除术的方法沿着腹下神经前筋膜游离到肛管上缘,可见肛提肌筋膜,术中勿损伤肛提肌神经,尽量保留好肛提肌筋膜接着选择直肠前侧方或侧方(
1、
5、
7、11点钟方向)开始分离最容易进入括约肌间隙,助手用绑带向腹侧牵引直肠,以及向腹壁侧推挤绑带远端直肠的后壁,使得直肠后壁保持充足的张力[6]而关于括约肌间隙的辨识一般外括约肌呈牛肉丝样,而内括约肌呈鸡肉丝样术者使用超声刀分离括约肌间隙,分离过程中需用吸引器及时吸净渗血以及渗液,以保持术野良好当分离见到曲张的血管丛,则表明已分离至齿状线水平,同法分离直肠的前、后、左侧括约肌间隙分离过程中,男性患者避免损伤后尿道女性患者则避免损伤阴道后壁如能经腹游离至肿瘤下2~3cm可经腹采用45mm直线切割闭合器切断,完成经腹ISRO当经腹游离无法达到足够远切缘距离,则经腹分离括约肌间隙后,改经会限进行分离此外若经腹游离困难、或难以暴露辨认括约肌间隙时,应及时转为经会阴分离经会阴入路时,取截石位,扩肛后用500ml聚维酮碘溶液进行直肠冲洗确定齿状线以及直肠肿瘤下缘间的位置,安装LoneStar拉钩而关于远端切缘的问题,既往普遍认为低位直肠癌的安全远切缘是5cm;但随着研究的进行,发现只有<10%的直肠癌向远端扩散>1cm扩散>2cm的<2%
[7]0甚至远端切缘<1cm时,对肿瘤患者的预后无明显影响
[89]在临床实践中,建议在距肿瘤下缘1cm处用30薇乔线行荷包缝合,接着用电刀在距离荷包下缘
0.5cm处切开肛门侧的直肠黏膜,可在肠壁非肿瘤侧适当保留部分内括约肌以及齿状线若肿瘤远切缘<1cm时,建议行远切缘冰冻病理检查,确保远切缘阴性经会阴游离时,先切开后侧壁的肛门内括约肌以及联合纵肌,到达肛门外括约肌沿着肛门外括约肌向头侧游离,从后壁向左、右侧壁,最后再游离直肠前壁,然后经肛将直肠拖出处理近端肠管预切断处附近的边缘动脉,确定肠管颜色,切断肠管,移除标本,使用3000ml生理盐水冲洗盆腔及会阴部创面,特别注意前壁要充分止血腹腔镜下确定肠管无扭转后,采取结肠肛门端端吻合的方法重建肠道
3.规范的术后肛门功能评估及康复训练大便失禁作为ISR术后生活质量的重点关注问题,有多种因素会影响术后肛门功能,包括过多切除内括约肌、盆底手术操作时电凝损伤以及过度扩肛导致括约肌或其支配神经受损池畔团队的研究发现,新辅助放化疗以及吻合口距肛缘<2cm是ISR术后大便失禁的独立危险因素[10]ISR术后吻合口无异常的情况下,可常规、规范进行肛门功能康复锻炼(如定期收缩肛提肌运动、坐浴、排粪反射等)一般在术后1~2周开始术后每个月定期复诊,行肛门指诊,评估有无吻合口狭窄,如有则需要反复扩肛在肛门功能评估方面指标有直肠指诊、每日大便次数、对固体和液体粪便以及气体的分辨力、Wexner量表及肛管测压等因此,做好术前适应证的把控(避免肛门功能差的患者)、术中尽量减少副损伤以及术后加强肛门功能锻炼,显得尤为重要术后肛门功能总体情况为早期影响较大,但随着时间推进,影响逐渐降低综上所述,对于符合ISR手术适应证的患者而言,ISR手术在保证肿瘤根治效果的基础上,提高了保肛门的可能性而除了术前的充分评估以外精细的术中括约肌间游离操作、减少不必要的副损伤以及密切的术后肛门功能评估和康复训练,是规范化高质量开展ISR手术的关键要点参考文献WangXGaoYLiJzetal.Diagnosticaccuracyofendoscopicultrasoundcomputedtomographymagneticresonanceimagingandendorectalultrasonographyfordetectinglymphnodeinvolvementinpatientswithrectalcancer:aprotocolforanoverviewofsystematicreviews[J].MedicineBaltimore20189743:
12899.DOI:
10.1097/MD.
0000000000012899.RodriguezLSoodMDiLorenzoCetal.AnANMS-NASPGHANconsensusdocumentonanorectalandcolonicmanometryinchildren[J].NeurogastroenterolMotil
2017291.DOI:
10.1111/nmo.
12944.KitaguchiDzNishizawaYSasakiTzetaLClinicalbenefitofhighresolutionanorectalmanometryfortheevaluationofanalfunctionafterintersphinctericresection[J].ColorectalDis2019213:335-
341.DOI:
10.1111/codi.
14528.GongXJinZZhengQ.Anorectalfunctionafterpartialintersphinctericresectioninultra-lowrectalcancer[J].ColorectalDis20121412:802-
806.DOI:
10.1111/j.1463-
1318.
2012.
03177.x.RullierEDenostQzVendrelyNetal.Lowrectalcancer:classificationandstandardizationofsurgery[J].DisColonRectum2013565:560-
567.DOI:
10.1097/DCR.0b013e31827c4a8c.ZangYzZhouMzTanDzetal.Ananatomicalstudyonintersphinctericspacerelatedtointersphinctericresectionforultralowrectalcancer[J].UpdatesSurgz2022742:439-
449.DOI:
10.1007/s13304-022-01238-
0.UenoHMochizukiHHashiguchiYzetal.Preoperativeparametersexpandingtheindicationofsphincterpreservingsurgeryinpatientswithadvancedlowrectalcancer[J].AnnSurgz20042391:3442DOI:
10.1097/
01.sla.
0000103070.
13030.eb.BujkoKzRutkowskiAChangGJetal.Isthe1-cmruleofdistalbowelresectionmargininrectalcancerbasedonclinicalevidenceAsystematicreview[J].AnnSurgOncol2012193:801-
808.DOI:
10.1245/s10434-011-2035-
2.KiranRRLianLLaveryIC.Doesasubcentimeterdistalresectionmarginadverselyinfluenceoncologicoutcomesinpatientswithrectalcancerundergoingrestorativeproctectomy[J].DisColonRectum2011542:157-
163.DOI:
10.1007/DCR.0b013e3181fc
9378.
[10]黄胜辉,池畔,林惠铭,等.低位直肠癌经腹括约肌间切除术后患者肛门功能的影响因素分析[几中华胃肠外科杂志20141710:1014-1016714经括约肌间切除术中和术后并发症的防治ISR作为低位直肠癌的极限保肛术式,使部分低位直肠癌患者在保证肿瘤根治的同时,也避免了切除肛门但由于手术操作位于狭窄的盆腔,若没有掌握正确的操作平面,容易导致出现较高的术中及术后并发症,包括术中舐前静脉大出血、神经损伤、外括约肌损伤、尿道或阴道后壁损伤,术后吻合口漏、直肠阴道屡、吻合口狭窄、吻合口出血以及低位前切除综合征等
一、术中并发症
1.舐前静脉大出血是直肠癌ISR术中最严重的并发症,多见于行全直肠系膜切除术游离直肠后方时超出直肠固有筋膜的范围,从而损伤眼前静脉引发大出血术中在直肠固有筋膜和骨氐前筋膜之间的神圣平面操作,是预。