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经尿道前列腺电切术后尿失禁2例文章编号1009-5519200721-3242-01中图分类号R6文献标识码B国外文献报道经尿道前列腺电切术后尿失禁发生率为
0.5%〜1%其中1%〜2%的患者为永久性尿失禁[1]我院开展前列腺增生症患者作经尿道前列腺电切手术治疗已5年,共发生术后完全性尿失禁2例均得到随访现就该并发症的原因、预防及治疗分析如下1病例介绍例1男,68岁因进行性排尿困难3年于2000年9月以前列腺增生入院入院查体直肠指检前列腺6cmX5cm质中,中间沟消失,表面光滑,无结节及压痛行B超和静脉肾盂造影检查示:前列腺增生入院后予以术前准备并在电子监视器下行经尿道前列腺电切术手术不久即出现较大出血加快冲洗速度仍无法使视野清晰即停止操作,行耻骨上经膀胱前列腺切除术,共切除前列腺组织60g术后常规抗生素、膀胱冲洗治疗,输血1600mlo拔除导尿管后发现患者完全不能控制排尿,考虑尿失禁给予提肛锻炼及麻黄素等治疗无效行膀胱镜检查发现截石位4〜5点处外括约肌切割性损伤,再给以阴茎夹治疗近期随访仍呈完全性尿失禁状态例2男,77岁因排尿费力,夜尿增多5年,于2004年H月以前列腺增生症入院入院查体:直肠指检前列腺5cmX4cm质地中等,中间沟消失,表面光滑,无结节感,无压痛B超检查示前列腺增生膀胱镜检查示前列腺增生,精阜到内口距离约2cm入院后在电子监视器下行经尿道前列腺电切术,术中出血约300ml术野欠清晰,手术时间,约50分钟,术后给予膀胱持续冲洗、抗感染、止血治疗拔除导尿管后患者不能控制排尿,考虑术后完全性尿失禁,作提肛锻炼及麻黄素治疗无效膀胱镜检查示截石位8点处外括约肌切割性损伤目前予阴茎夹治疗中2讨论尿失禁原因前列腺术后尿失禁是一个经常遇到的临床问题分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁暂时性尿失禁的原因可能有
(1)术后前列腺窝局部炎性水肿,刺激外括约肌关闭机制失灵;
(2)术前检查存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低;
(3)增生腺体长期压迫,使外括约肌处于过度伸长状态;
(4)电切尖部组织时,高频电流对外括约肌造成轻度损伤;
(5)Foley导尿管球囊误置于前列腺窝内,压迫外括约肌等,均可导致暂时性尿失禁永久性尿失禁多因术者对前列腺尖部不熟悉,切割过深损伤了外括约肌引起因为男性后尿道可分为两个排尿控制带
(1)近端尿道括约肌,包括膀胱颈前列腺和延伸至精阜的尿道前列腺部;
(2)远端尿道括约肌,由三部分组成内部固有的横纹肌,尿道周围骨骼肌,内部的平滑肌层术中近端尿道括约肌将遭受不同程度的破坏,因此术后控制排尿主要靠远端尿道括约肌张力和膀胱内压间的平衡前列腺尖部与尿道外括约肌紧密相连在内窥镜下两者之间缺乏明显界限如果手术医生以精阜为标记作电切治疗,在出血较多、视野模糊、电切后前列腺解剖结构变位,特别是精阜也被切除等情况下极易造成外括约肌损伤清晰的视野是手术成功的重要因素之一,因此在实际手术过程中电子监视设备尤显重要,电子监视器有视野放大作用,有利于手术者辨认视野中的解剖结构和出血部位术中有较大出血,使视野不清,无法进行有效止血此时应加大冲洗液体速度,视野仍不清晰时,可以行耻骨上膀胱穿刺造屡,保证膀胱内水的循环通畅,直至术野清晰;另外,术野出血剧或不清楚时,切忌心慌及忙乱,否则易导致外括约肌的损伤,直至术后尿失禁发生,膀胱镜下看到括约肌损伤才确认切割深度也关系到手术的成败,切割过深,术野不易暴露,止血困难,容易切穿前列腺包膜,增大前列腺电切综合征的发生几率在前列腺尖部时,则易损伤尿道括约肌,最终导致尿失禁预防为减少术中出血,可在手术前口服非那雄胺片5mg每日1次,时间超过2周以上,停用活血及抑制前列腺合成素类药物如丹参、阿司匹林、消炎痛等如伴有尿路感染、留置导尿、合并膀胱结石等患者在术前应给予抗生素治疗,减少炎症的刺激,减少局部充血和术中出血前列腺电切时,凡前列腺表面静脉充血严重者,可先行普遍电凝常规选择5〜7点位侧叶交界处作标志沟,以减少术中出血[2]边切边止血,可使视野保持清晰当出血较多,视野模糊时可适当抬高冲洗袋高度,也可做耻骨上膀胱穿刺造瘦,加快冲洗速度保持视野清晰,便于有效止血较大的出血通常由于电切过深、切开静脉窦过多所致连续快速冲洗,可使大量冲洗液经静脉窦进入血循环,导致电切综合征故术中要注意血糖的监测及时使用高渗钠及利尿剂,预防水中毒发生经上法处理后仍有较多出血的,可及时中止手术,插入Foley三腔导尿管作牵引压迫止血,并给予膀胱冲洗,如仍无法控制出血可作传统手术治疗另外电切速度要适中,过快不利于创面止血;太慢又易使前列腺组织痂状硬化不利于切割电切时要循序渐进切割面要广,不要在同一点切割太深,使创面在手术过程中保持相对光整,以利止血近包膜时,要注意电切深度,防止包膜穿孔及静脉窦损伤治疗永久性尿失禁的姑息治疗方法,常采用阴茎夹或外部集尿袋近年来,采用在球、膜部尿道周围黏膜下注射Teflon硬化剂或Deflux胶剂治疗有一定疗效植入人工尿道括约肌,是近年来另一种可行方法,国内外均有相关的成功报道[34]但是其并发症较多,如球部尿道长期受压,可造成尿道局部萎缩甚至感染坏死等且该装置价格昂贵参考文献[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学国].第一版.济南山东科学技术出版社
2004.
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