糖尿病慢性并发症糖尿病肾病实用总结全

糖尿病慢性并发症糖尿病肾病实用总结一定义由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）2型糖尿病诊断时即应行肾脏病变筛查且以后每年至少筛1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酊比值（UACR）和血肌醉（计算eGFR）以早期发现肾损伤二糖尿病肾病危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血糖、血压、血脂、尿酸、环境污染物等三诊断据持续存在的尿白蛋白/肌好比值（UACR）增高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出临床诊断以下情况应考虑非糖尿病肾病

①活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征

②短期内eGFR迅速下降；

③不伴糖尿病视网膜病变（DR特别是T1DM）;DR并非诊断T2DM者糖肾必备条件病理诊断为金标准，难以鉴别时肾穿刺但不推荐糖尿病者常规穿刺推荐采用随机尿测定UACR:24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较繁琐单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时测尿肌酉干时，由于水化引起尿液浓度变化易造成假阴性和假阳性随机尿UACRN30mg/g为尿白蛋白排泄增加3〜6个月内重复检查3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可诊断白蛋白尿临床上常将UACR30〜300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR300mg/g称为大量白蛋白尿UACR升高与eGFR下除心血管事件、死亡风险增加相关UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析应考虑这些因素推荐测定血清肌好用肾脏病膳食改良试验MDRD公式计算eGFR当eGFR60ml-min1-

1.73m2时可诊断GFR下降eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关肾小球滤过率GFR估算简化的MDRD公式GFRml/minl.73m2=186xScr-

1.154x年龄-

0.203x

0.742女性GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酊mg/dl;Ccr内生肌清除率年龄以岁为单位肌酊换算lmg/dL=

88.41umoI/L;血糖换算lmmol/L=18mg/dL（eGFR是估算的肾小球滤过率，通过测算肾小球每分钟能够能将多少毫升血液中的肌酊清楚干净（ml/min）来评估患者肾脏清除机体代谢废物的能力）糖尿病肾病诊断确定后据eGFR进一步判断CKD严重程度肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表15）例如，糖尿病患者eGFR为70ml-min1-

1.73m2七UACR为80mg/g，则为糖尿病肾病G2A2CKD进展风险为中风险应每年复查1次四治疗调整不良生活方式及合理营养；控制危险因素如高血糖、高血压、脂代谢紊乱等（以降糖和降压和调脂为基础的综合治疗）O1:改变不良生活方式戒烟、适当运动及合理控体重；合理营养对未透析者蛋白摄入量

0.8g・kg-i・dT过高摄入（如＞

1.3g.kgT0T）与蛋白尿增加、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于

0.8g-kg-，dT的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展透析者蛋白摄入量可适当增加以免出现营养不良我国T2DM伴白蛋白尿者维生素D水平较低，补充维生素D可降低UACR，但能否延缓糖尿病肾病进展尚无证据蛋白质来源以优质动物蛋白为主/必要时补充复方a-酮酸2:控制血糖有效降糖延缓糖尿病肾病发展，多项研究结果显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有降糖之外的肾脏保护作用，推荐在eGFR“5m卜min-L（

1.73m2）一1者中使用以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA—利拉鲁肽等）能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿风险，在eGFR之30mlmirr（

1.73m2）t者中使用部分口服降糖药需据肾功能调整剂量并优先选从肾脏排泄较少的药，严重肾功能不全者采用胰岛素治疗3:控制血压合理降压延缓糖尿病肾病发展，推荐血压应控制在130/80mmHg以下

①对伴高血压且UACR300mg/g或eGFR60ml-min（

1.73m2）】者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）类药物治疗可减少心血管事件且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生

②对伴高血压且UACR为30〜300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗对于这些患者ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不足

③对不伴高血压但UACR30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI或ARB可减少主要肾脏终点事件（如终末期肾病）治疗期间应定期随访UACR、血清肌酊、血钾水平调整治疗方案用药2个月内血清肌酊升高幅度30%常常提示肾缺血应停用ACEI或ARB类药物

④对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者ACEI或ARB不能延缓肾病进展且可能增加心血管风险不推荐使用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病一级预防ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物

⑤醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险非奈利酮为第三代醛固酮受体拮抗剂，主要对抗慢性肾脏病进展的主要因素炎症反应以及纤维化来延缓疾病进展有效降低终末期肾病发病率，同时对心脏病终末期事件发生风险也有一定帮助4:纠正血脂异常见血脂异常指南5:透析治疗和移植:当eGFR60mhmin1*

1.73m21时评估并治疗潜在CKD并发症泻v30ml-minH

1.73m21时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植五随访与转诊

1.随访每年检查UACR、血清肌酊、血钾水平3〜4期者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等据病情严重度确定随访频率.转诊出现下述情况转诊至肾脏科

（1）糖尿病肾病进展至4〜5期，考虑肾脏替代治疗；

（2）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等:按肾小球滤过率GFR分五期:血肌酊没考虑性别、年龄、体重因素，不很好反映肾功，故很少用，国际公认GFR客观反应肾功能

①慢性肾脏病1期（＞90ml/min）

②慢性肾脏病2期（60〜90）

③慢性肾脏病3期（30〜60）

④慢性肾脏病4期（15〜30）

⑤慢性肾脏病5期（＜15ml即尿毒症期需肾脏替代）。