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2023年TKA治疗创伤性膝关节炎的手术要点创伤性关节炎(PTOA)常由交通事故、极限运动、军事训练等造成,发病率逐年上升PTOA常见于青年和运动人群,可发生在全身任何关节,但最常累及负重关节髓、膝、踝关节症状性骨关节炎(OA)中有12%由PTOA引起膝关节PTOA的发病率为21%〜44%一般为胫骨近端、股骨远端或骸骨关节内外骨折引起目前,膝关节PTOA的治疗包括物理治疗、药物治疗和手术治疗中晚期PTOA患者往往需要采取手术治疗尤其是终末期膝关节PTOA行全膝关节置换术TKA是较好的选择方式膝关节PTOA患者既往多有手术、外伤病史,患侧关节情况较原发0A复杂,且手术治疗方式的选择导致预后差异较大目前尚缺乏膝关节PTOA的手术治疗规范和标准,尤其是在手术方式选择、术中关注要点及术后疗效评估方面均存在争议膝关节PTOA的特点膝关节PTOA常表现为骨强度下降、韧带松弛、半月板撕裂导致的关节机械失衡;局部促炎因子释放导致的软骨再生受阻;骨不连和畸形愈合导致膝关节不稳、僵硬和严重畸形膝关节PTOA的主要危险因素主要包括外界暴力因素(直接暴力或间接暴力)导致关节面骨折;关节反复扭伤、关节周围韧带松弛,导致关节不稳或反复脱位、长期超负荷运动等因素造成的积累性损伤;其他因素包括先天性关节发育畸形、关节骨折愈合不良、长骨骨折愈合存在成角畸形等都会造成关节面的磨损破坏;止匕外,机体的氧化机制与抗氧化机制失衡关节液中部分致炎因子增多,可引起一系列炎症反应,导致软骨细胞凋亡并影响软骨内成骨,最终发生严重的PTOAo术前诊断术前诊断依据主要包括影像学评估、病史和体检影像学评估的关键是判断下肢力线轴和畸形类型(关节外畸形还是关节内畸形x使用正、侧位X线片可评估骨折情况、馥骨高度、关节内软骨和骨缺损、胫骨倾斜度;轴位X线片可观察骸骨形态,是否存在骐骨脱位/倾斜,下肢负重位全长位X线片可评估下肢力线和畸形类型重建CT可辅助判断骨质缺损情况和既往骨折位置对于翻修患者,使用膝关节协会评分确定力线、假体尺寸、假体组合和假体位置,并观察骨水泥附近是否有射线吸收MRI一般不作为常规检查手段,仅用于术前评估有无软组织损伤需行TKA治疗的终末期PTOA一般表现为慢性创伤性关节不稳、严重的继发性关节炎、韧带挛缩和畸形、非限制性假体无法解决的关节不稳、伴或不伴关节周围骨折基于影像学技术的术前评估是PTOA诊断和术式选择的关键,仍以X线片为主TKA治疗PTOA的要点中晚期膝关节PTOA只能采取手术治疗,包括关节镜下清理术、软骨修复术、截骨术、关节融合术、TKA等TKA是终末期PTOA的必然选择因膝关节PTOA病程长、存在既往手术史、合并症多、软组织条件差、关节僵硬、关节极度不稳、残存置入物、大面积骨缺损、低位骸骨、异常力线、骨不连或畸形愈合及可疑感染等,给手术治疗带来诸多困难
1、术前选择1股骨开髓点的选择在TKA术中,患者股骨侧的截骨常采用髓内定位,以固定外翻角度5〜7进行远端截骨,而股骨外弓的存在使得髓内定位杆无法通过常规开髓点达到进入髓腔最长长度的目标导致内翻畸形无法矫正,影响术后下肢力线结构股骨外弓程度越大,对术后下肢力线的影响越大因此,确定股骨开髓点及设置个性化股骨外翻角VCA使合并膝内翻畸形的患者拥有完美的术后下肢力线,改善关节功能,是手术中重点关注的问题2假体选择手术成功的关键在于假体选择,一般不推荐使用后稳定假体常使用既限制性假体CCK,并辅以加强结构若存在严重骨缺损、膝关节畸形或侧副韧带功能不全,仅通过软组织松解很难矫正力线,反而有进一步加重周围结构损伤的风险确定下肢力线后,使用后稳定衬垫评估关节间隙、关节平衡和关节稳定性一般选择限制性假体,也可同时使用后稳定衬垫绝大多数PTOA可使用限制性CCK较链假体仅适用于严重骨质缺损、关节严重不稳等少见情况
(3)手术切口选择手术切口选择根据手术需求而定常用正中骸旁入路切口或S形切口,必要时行股四头肌松解或外侧支持带松解如果存在手术瘢痕,按照最外侧原则,做瘢痕外侧切口,以保留内侧皮瓣的血供如果旧切口为横向,一般使用正中纵切口,与横切口呈直角,即Keblish法如果存在膝关节僵硬,可采用胫骨结节(TT)截骨术入路近年来,有研究报道了高度复杂的个案情况,肢体轴线异常、皮肤和软组织受损严重、骨缺损和韧带受损等复杂因素共存时,可选择外侧骸旁入路和胫骨结节截骨术,但该术式仍有待进一步探究
2、术中注意
(1)手术重建方案确定:TKA的手术重建组合包括TKA-金属加强块-CCK、TKA-骨移植-CCK、TKA-锥形袖套-CCK、节段性TKA存在胫骨缺损时可采用后稳定假体存在韧带不稳定时可使用CCK及带柄骨果限制性膝关节假体(LCCKX单既置换术(UKA)一般仅适用于急性创伤后患者、骨折只累及1个间隔、关节畸形必须能矫正且韧带完整的情况下,禁用于关节粉碎性骨折或严重畸形根据Anderson骨科研究所骨缺损(AORI)分型,TKA-金属加强块-CCK方案适用于I型、口型和m型缺损TKA-骨移植-CCK适用于I型包容性骨缺损;TKA-锥形袖套-CCK骨小梁金属锥可以填补缺损,增强干能端固定和重建的稳定性,适用于ID型骨缺损;存在双牌缺损、严重骨质流失和侧副韧带严重损伤的情况,可行分期TKACCK存在固有的缺点,包括机械松动、聚乙熠嵌件磨损由于载荷通过股骨柄的髓内延伸传导到相应的骨端,导致早期失效和假体周围骨折,翻修CCK极度困难2术中问题处理
①骨缺损的处理骨缺损是PTOA手术治疗中出现的不容忽视的问题,多由关节假体松动、关节内感染等引起骨缺损的处理方法有多种,不仅局限于传统的骨水泥填充物、植骨等方法,还有基于新理念所研发的金属材质垫块、3D打印等新方法术者应根据患者具体情况,采取个体化治疗方案,重构关节力线,改善和恢复假体功能
②软组织平衡、内翻膝和外翻膝内侧副韧带严重挛缩的处理TKA手术中软组织平衡对手术疗效有积极的作用,是目前TKA术中重点关注的问题经过软组织平衡治疗,极大限度减少股骨假体后踝与骨面的接触面积,避免伸直体位膝关节力线水平改变,同时松解股骨侧关节囊”方止假体后侧神经及血管的损伤
③TKA术中滑移截骨也被证明是术中矫正畸形安全、有效的处理方法,可快速恢复下肢力线,实现软组织平衡应进一步在术中评估股骨上骨果、半月板撕裂、腓骨小头、胫骨结节和骸骨高度止矽卜,创伤后膝关节畸形患者可能有假性关节不稳,可通过测试韧带松弛度区分真性不稳和假性不稳
④老年复杂胫骨平台骨折:TKA仍然是最佳解决方案3术中新型辅助技术目前最新支持技术包括精确截骨及计算机导航手术辅助技术精确截骨是目前TKA术中个体化精准诊疗核心理念,根据术前评估患者股骨外翻角KPV和胫骨平台后倾角PSA的计算结果精准指导术中截骨位置,以保证下肢力线正常,术后假体更接近正常生理状态,延长假体使用寿命计算机导航技术辅助下的TKA手术精确性、安全性更高,可明显缩短手术时间、减少辐射,精准定位,提高疗效
3、术后疗效评估1影像学需使用膝关节协会X线片评估表评估术后膝关节的机械轴[呢-膝-踝关节角HKA]、解剖位置和射线透射性主要观察假体位置,评估无菌性松动、假体周围骨折、假体周围感染、异位骨化等并发症术后CT主要评估骨折愈合情况2功能评分一般认为,TKA治疗PTOA疗效不如原发性0A,但文献报道的评分结果不一致3关节活动范围TKA可显著改善PTOA患者术后关节活动范围,尤其是TKA可改善膝关节屈曲功能4应期结果:TKA治疗PTOA的短期疗效和长期疗效结果也存在争议研究结果表明,TKA术后关节活动范围为
89.4〜117此外有学者认为,术后关节活动范围取决于术前活动范围膝关节功能评分仍是PTOA术后评估的关键内容鉴于PTOA的严重性其手术效果总体逊于原发性OAo膝关节功能评价重点关注关节稳定性、下肢力线纠正情况和关节活动范围恢复程度,也应重点关注疼痛评分和生活质量评分虽然PTOA的致病因素明确,影像学特征具有典型的创伤后改变,但假体选择和关节辅助稳定技术迥异,手术评估应侧重TKA解决了术前哪些问题根据不同患者的诉求、手术预期和术前合并情况,术后重点评估的项目应该是个体化的术后并发症因面临复杂的膝关节情况,终末期PTOA的手术难度不亚于翻修TKA术后并发症发生率高,尤其是先前有内固定的患者,术后假体失效和感染的风险明显增加据报道,PTOA术后的总体感染率为
3.4%〜
9.6%翻修率为3%〜18%尤其是既往膝关节手术史的患者,拆除旧的内固定并翻修显著增加了并发症的风险既往骨折或使用限制性假体是术后感染的危险因素最常发生的并发症包括浅表感染、深部感染、僵硬、肌腱断裂、骨溶解/聚乙烯磨损、膝关节假体不稳和无菌性松动预防并发症的关键在于合理选择并置入假体、控制手术创伤和恰当的功能锻炼对于术后存在感染高危因素的翻修患者,可适当延长预防性抗生素使用时间术前评估应包括并发症的危险因素分层、制订完备的手术预案应根据翻修TKA的围术期管理标准来对待PTOA,及时发现并处理难以避免的并发症,减少其对手术效果的影响。