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文本内容:
彬州市地方病患者个案调查表编号(以行政村为单位进行编号,从0001开始)患者姓名性别□男⑴□女
(0)民族身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话□□口□口□□口□□口(本人或家属)患者职业口农民
(1)口牧民
(2)口工人
(3)口教师
(4)□未成年人
(5)口其他—
(6)文化程度口文盲
(1)口小学
(2)口初中
(3)口高中
(4)口大专及以上
(5)现住址(详填)省市县(区)乡(镇、街道)行政村(社区)自然村(组)是否为建档立卡贫困户□是
(1)(时间截至2017年12月31日)卡号:□否
(0)_是否参加农村合疗或城镇医保□是
(1)□否
(0)
2.患者病情情况是否做过大骨节病手术□游离体摘除术
(1)口关节置换术
(2)是否愿意做手术□是
(1)□否
(0)是否长期进行药物治疗(全年用药超过3个月)□是
(1)□否
(0)每年药物治疗费用口500元以下
(1)口500—1000元
(2)口1000—2000元
(3)口2000元以上
(4)其中报销金额(元)是否愿意接受药物治疗□是(I)□否
(0)
2.2克山病临床诊断口急型
(1)□亚急型
(2)口慢型
(3)□潜在型
(4)口疑似
(5)心功能分级口1级
(1)口11级
(2)口山级
(3)口1\,级
(4)X线心胸比率口正常
(1)□轻度增大
(2)□中度增大
(3)□重度增大
(4)(有数据填)是否长期进行药物治疗□是
(1)每年药物治疗费用口500元以下
(1)Q1000-20007G
(3)其中报销金额(元)是否愿意接受药物治疗□是
(1)23碘缺乏病及高碘临床诊断口甲状腺肿大
(1)□克汀病
(2)甲状腺肿大口弥漫
(1)□结节
(2)□混合
(3);口1度
(1)口11度
(2)巨大型甲状腺肿(II度病人,且有呼吸或吞咽困难等压迫症状)□是
(1)□否
(0)是否愿意做甲状腺手术□是
(1)□否
(0)克汀病□神经型
(1)□粘肿型
(2)□混合型
(3)□亚克汀
(0)□轻度⑴□中度
(2)□重度
(3)是否有残疾证□是
(1)残疾证号:□否
(0)残疾等级□一级
(1)□二级
(2)□三级
(3)症状□聋哑(1有,0无)□矮小(1有,无)是否社会救助□是
(1)□否
(0)氟中毒氟斑牙诊断□是
(1)(极轻度及以上)氟骨症诊断口轻度
(1)口中度
(2)是否长期进行药物治疗口是
(1)是否愿意服药对症治疗氟骨症□是
(1)碑中毒碑中毒诊断□轻度
(1)□中度
(2)3•防控措施:
(4)口其它
(5)□面粉
(2)(选一种)□购买
(2)□否
(0)□否
(0)□碘盐
(1)□其他
(2)□哺乳妇女
(2)
(1)□中期(13〜27周)
(2)□晚期(28〜42周)
(3)二|是
(1)□否
(0)制剂名称、剂量、□有⑴是
(1)□否
(0)饮水类型□自来水
(1)□井水
(2)□窖水
(3)□净化水
(4)□其它
(5)
3.4饮水型氟种中毒:饮水类型□自来水
(1)是否为搬迁户□是
(1)
3.5燃煤型氟碑中毒炉灶使用情况(可多选)炉口井水
(2)口否
(0)口窖水
(3)□净化水
(4)口其它
(5)口未改
(1)灶口未改
(1)患者改炉改灶需求口需要
(1)是否为搬迁户口是
(1)□改良炉
(2)口改良灶
(2)□不需要
(0)□否
(0)□清洁能源
(3)口清洁能源
(3)备注:患者签名单位调查人签名联系电话填表日期年月日。