文本内容:
学生健康体检表既往病史家族史姓名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否眼裸眼视力左右医师意见签名矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见签名耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见签名牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见签名发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见签名皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名心电图医师签名肝功能检验师签名乙肝两对半检验师签名血常规血型检验师签名尿常规检验师签名体检结果结果(请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果)
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残病说明
一、如选择上述结果
③,请继续在下列符合的项目上用表示
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病
8、糖尿病
9、其他
二、如选择上述结果
④⑤⑥之一者,请具体说明体检医院盖章体检日期年月日医师签名填表日期年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名填表日期年月日。