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文本内容:
严重精神障碍患者个案调查表省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)行政区划代码□□□□□□
一、基本情况1姓名2患者编号□□口□口3知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务,但同意定期前往精神科门诊复诊3不同意参加社区服务管理,也不同意前往精神科门诊复诊口
3.1知情同意签字时间口口□□年□□月□□日4性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口5出生日期口□口□年□□月□□日6身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□7现住地址省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村委会(居委会)口8户籍地址省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村委会(居委会)口
8.1户别1城镇2农村口9是否有监护人0否1是口监护人姓名监护人与患者关系监护人电话患者是否为以奖代补对象0否1是口监护人补助金额元/年10民族1汉族2少数民族9不详口11文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详口12就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详口13婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口14经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困口15是否为精准扶贫对象0否1是口16是否领取残疾证0否1领取精神残疾证2领取其他残疾证口
16.1精神残疾等级1一级2二级3三级4四级口17是否为基层关爱帮扶小组救助服务对象?0否1是口18是否有签约的家庭医生?无1有口19当地是否建立了精神障碍患者社区康复机构?否1是口
19.1是否定期参加精神障碍社区康复服务?否1是口20目前诊断21初次发病时间口□□口年□□月□□日22是否已进行抗精神病药物治疗0否1是口
22.1首次抗精神病药治疗时间口□□□年□□月□□日23是否纳入管理否1是口
23.1纳入管理时间口□□□年□□月□□日24两系三代严重精神障碍家族史0无1有9不详口25参加基本医疗保险情况1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4医疗救助5未参加任何医疗保险26对提供的精神卫生服务是否满意?0否口1是口
二、随访情况1基础管理随访日期□□□口年□□月□□日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话失访原因0未失访1外出打工2迁居他处3走失4连续三次未访到5其他口死亡日期□□□□年□□月□□日死亡原因1躯体疾病(传染病和寄生虫病、肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、其他疾病、不详)2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院口末次出院时间□□□口年□□月□□日住院患者有否获得经费补助0无1有9不详口住院补助来源1卫生健康部门2民政部门3残联4公安5慈善机构口两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口危险性评估:0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)6其他一口危险行为1轻度滋事一次2肇事次3肇祸—次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂一次7无口实验室检查1无2有口服药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口不用药或间断用药的原因?疗负担重4其他1药物副所用大2认为不需要用药3药物价格贵,医口药物不良反应1无2有9此项不适用口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用口转诊1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊口本次随访病情分类1不稳定2基本稳定3稳定口2个案管理有否进行个案管理0无1有口病情总体评估1明显好转2部分好转3稍好转4无变化5稍恶化6明显恶化7严重恶化口社会功能总评1好2中3差3应急医疗处置口是否进行应急医疗处置否1是口处置缘由1自伤自杀行为2存在自杀自伤行为的危险3危害公共安全或他人安全的行为4存在危害公共安全或他人安全的危险5病情复发,精神状况明显恶化6急性或严重药物不良反应7其他□主要处置措施1现场临时性处置2精神科门诊/急诊留观3精神科紧急住院4会诊5其他口诊断确定诊断疑似诊断□患者来源1当地常住,已经纳入管理2当地常住,未纳入管理3非本地常住居民口单位负责人填表人填表日期填报说明.本表由各级精神卫生医疗机构及其他医疗机构填写.本表于1个月之内通过“国家严重精神障碍信息系统”上报。