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文本内容:
山西省安全文化建设示范企业复审表申请单位申请日期年月日山西省安全生产委员会办公室制申请单位企业自评得分:企业自评意见:法定代表人(签名):复核单位意见:复核单位代表人(签名):(复核单位盖章)单位地址单位性质口国有口集体口民营(含私营)口合资口外资(含外资控股口具他员工总数人安全管理人员人特种作业人员人电话传真联系人电话传真手机电子信箱企业从命名之日至复审期间是否有死亡或一次3人(含)以上重伤生产安全责任事故企业从命名之日起至复审期间是否有安全生产重大行政处罚记录是否达到三级标准化以上标准企业安全文化建设基本情况(主要在完善体系,特色模式、安全绩效和示范引领作用等方面,可另附材料)。