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蛛网膜囊肿到底应不应该手术第四军医大学西京医院神经外科贺晓生教授有话说.蛛网膜囊肿(arachnoidcystAC)是脑或脊髓实质外囊性占位性病变,不是肿瘤多为单发,少数多发,常位于脑裂及脑池部,如颍叶囊肿、外侧裂囊肿、枕大池囊肿等它有蛛网膜样囊壁及脑脊液样的囊液,个别蛋白含量高于脑脊液,或外观微黄透明状囊肿多位于脑表面,个别与蛛网膜下腔关系密切,实际上是脑池的巨大扩张,也有的是周围的蛛网膜下腔无交通蛛网膜囊肿表面和深部由一张透明的蛛网膜形成,与脑内的脑室隔绝体积大者可同时压迫脑组织及颅骨,可产生神经症状及颅骨改变本症多见于儿童,男性较多,左侧较右侧多见按病因不同可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型分述于后
(一)先天性蛛网膜囊肿常见类型多位于颗底和外侧裂,也可见于大脑纵裂、大脑表面或底部、小脑等处,还可能出现在鞍区、视神经、四叠体区、斜坡、桥小脑角等处对于最常见的题底和外侧,幼儿患者可出现颗部颅骨隆起颍鳞部骨质菲薄及慢性颅内压增高,大多仅轻微头痛,或无明显症状,仅在偶然体检时发现,或直到成年才产生症状症状多样化与囊肿大小及生长部位有关小囊肿可无任何症状.外侧裂蛛网膜囊肿外侧裂扩大,有时可伴有颗叶前部及额下回缺如常见于几岁至20岁以下青年,男性发病高于女性,常有头痛、癫痫发作(可为局限性或全身性癫痫,精神运动性发作)、颍部骨质隆起,少数有同侧突眼,晚期可有视乳头水肿及对侧轻偏瘫等症状本病无任何症状,或轻微头痛,或在偶然体检时意外发现者不少.大脑突面蛛网膜囊肿见于婴儿或成人婴儿常头颅进行性增大,两侧不对称,透光试验可见囊肿边界,有时有癫痫发作.大脑纵裂蛛网膜囊肿常无临床症状,约半数伴有肌月氐体发育不.鞍区蛛网膜囊肿位于鞍上或鞍内鞍上者少见,可发生于任何年龄囊肿与视交叉池之间可相通或不通囊肿小者可无症状,大者可破坏蝶鞍,压迫垂体、视神经交叉及室间孔,产生视觉障碍、垂体功能低下、阻塞性脑积水等鞍内囊肿多无症状,亦可通过扩大的鞍膈孔向鞍上发展,形成空蝶鞍综合征.四叠体区蛛网膜囊肿囊肿与四叠体池相通或不相通早期可压迫导水管产生阻塞性脑积水、颅内压增高征.桥小脑角蛛网膜囊肿早期有神经性耳聋、角膜反射减退,晚期有小脑征及颅内压增高症状个别可有周围性面瘫、三叉神经痛.小脑蛛网膜囊肿可位于小脑半球、蚓部或枕大池部临床常有颅内压增高症状,部份病例有小脑受损体征蛛网膜囊肿一般需要可进行以下检查便可以确诊
①头颅x线摄片囊肿长期压迫可产生颅骨局部改变如外侧裂型有蝶骨小翼上抬、变薄,大翼及颍鳞部向外隆起,中颅凹受压,蝶鞍破坏吸收等脑突面型有颅顶部两侧不对称扩大,局部骨质菲薄,骨缝分离桥小脑角型示岩骨,内听道区有圆形,边缘光滑的骨质吸收碘油桥池造影可显示囊肿影其他各型的颅骨改变较少;
②CT扫描示局部有低密度区(CT值近似脑脊液密度),边界清楚,占位效应无或不明显注造影剂后无囊壁增强;
③MRI囊肿呈长T
1、长T2均匀信号,边界清楚、锐利,无强化,无占位效应蛛网膜囊肿应与脑穿通畸形及颅内上皮样或皮样瘤鉴别前者为脑组织缺失,脑脊液充填空腔,故腔与脑室或蛛网膜下腔自由交通,CT扫描可以鉴别颅内上皮样或皮样囊肿,为实质性肿瘤,CT扫描与本症相同均示低密度区但前者边缘锐利,一般无占位效应手术时机的选择一般讲,无颅内压增高症状者,或无脑受压症状者,不做手术,可予对症治疗;反之,应考虑手术对于囊肿伴癫痫,尤其是运动皮层区囊肿,即使颅内压不高,也应考虑手术对囊肿较大的婴幼儿,尤其是大于3cm以上的囊肿就算颅内压不高,也应考虑手术一些特例如下(-)蛛网膜囊肿有时伴有颍骨隆起,但如无临床症状者则不需手术如是为了头面部美容,也可手术有症状者应手术手术目的切开内壁,释放脑脊液,切除囊壁表面部分,使与蛛网膜下腔相通伴有脑积水者,或经以上手术未能解除颅内压增高症状者,或术后囊肿复发者,均可可行脑脊液分流术
(二)感染后蛛网膜囊肿脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿,囊内充满脑脊液,或蛋白含量较高的液体成分大多为多发性多见于儿童常见于视交叉池、基底池、小脑延髓池、环池等处因脑脊液循环通路受阻,临床可表现有脑积水及颅内压增高症状视交叉池部囊肿可产生视觉障碍,其他部位者亦可产生局限性症状儿童常有头颅增大诊断依据有脑膜炎史及颅内压增高征应用CT扫描可确诊但有时与先天性蛛网膜囊肿较难鉴别多发性囊肿不宜手术,但可切除产生临床症状的主要囊肿有脑积水及颅内压增高者可作脑脊液分流手术
(三)损伤后蛛网膜囊肿又称软脑膜囊肿O其发生机制为损伤造成颅骨线形骨折,伴硬脑膜撕裂缺损,其下方蛛网膜下腔有出血或蛛网膜周围边缘处粘连,引起局部脑脊液循环障碍,致局部蛛网膜突至硬脑膜裂口及骨折线内,在脑搏动不断冲击下渐形成囊肿,使骨折边缘不断扩大,称为生长性骨折囊肿可突于头皮下,同时亦可压迫下方的脑皮层囊内充满清亮液体,周围有疤痕组织如外伤时软脑膜破损,则脑组织亦可疝入骨折处,并有同侧脑室扩大,甚至形成脑穿通畸形本症多见于婴幼儿常见者为顶骨线形骨折,伤时头皮可无破裂,头皮下局部隆起,经2〜3年后骨折线处裂缝扩大骨缘向外翘起如鱼唇状,囊肿压迫脑组织可产生癫痫,轻偏瘫等神经症状头颅X线摄片可见局部软组织隆起影,骨质缺损区边缘不规则,呈波纹状,内板较外板骨质吸收明显CT扫描可明确囊肿范围,呈低密度影,有时可见同侧脑室扩大或脑穿通畸形本症治疗是切除囊肿,修补硬脑膜缺损及修补颅骨缺损手术方式(-)开颅囊壁切除囊肿开放术:用于囊肿较小的患者开颅手术,存在一定风
(二)囊肿分流术:用于囊肿巨大者,手术简单,风险相对较小
(三)神经内窥镜下囊肿一蛛网膜下腔沟通术:较为复杂,部分患者术后长期可出现交通口愈合,囊中再现总之,囊肿早期检查发现,根据囊肿部位、大小、形态,以及临床表现,决策手术治疗与否,以及采取何种手术方式及时诊断,正确治疗,会取到良好的效果对患者,尤其是小儿患者极为有益。