文本内容:
拔牙知情同意书牙周病无法保留的松动牙是否
二、手术禁忌症心血管疾病高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物其他疾病
三、拔牙手术可能发生的并发症及风险,术中或术后可能出现的症状
1、伤及临牙;
6、面部肿胀;
2、粘膜溃疡
7、局部血肿;
3、开口受限;
8、窗口感染、干槽症等;
4、撅颌关节疼痛;
9、拔除上颌后牙时,有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘗
5、遗留<3mm的残根;
10、拔除下颌牙齿,有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折
四、拔牙术后注意事项
1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去,24小时内唾液内有少量血液属正常现象
2、拔牙后可取半卧位休息,不要平卧,不能马上洗热水澡,以免创口出血,手术后尽快冷敷术区脸颊,以减轻肿胀,术后48小时开始热敷;
3、拔牙后2小时才能饮食(用对侧),可吃流质或半流质,不吃过硬、过热食物;
4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动,不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口;
5、局部麻醉药性消失后,拔牙创口可能略有疼痛,请遵医嘱服药,若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊;
6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外,一般成人拔牙后均建议安装假牙,大约拔除后2个月来就诊安装
五、本次拔牙手术牙位
六、本次拔牙手术费用、我已提供正确而完整的生理及心理健康资料;我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料,并且声明经内科或外科医生的检查,没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病目前已排除拔牙手术禁忌症医师已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等,我已充分了解,我同意实施拔牙手术治疗,手术若发生紧急情况同意由主诊医师采取必要的积极处置顾客及监护人签字日期护士签字日期医生签字:。