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痛风患者的护理技术n痛风(gout)是单钠尿酸盐(monosodiumurate)沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位,所引发的急、慢性炎症和组织损伤,与喋吟代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石的形成,严重者可导致关节畸形及功能障碍,并常伴有尿酸性尿路结石【病因及流行病学】
(一)病因痛风根据病因在临床上分为原发性和继发性两类,其中原发性痛风占绝大多数由于先天性喋吟代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的痛风称为原发性痛风有家族病史发生痛风的风险更高,属多基因遗传缺陷,除极少数是先天性喋吟代谢酶缺陷外,绝大多数病因未明常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压动脉硬化和冠心病等聚集发生继发性痛风主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少,骨髓增生性疾病及放疗致尿酸生成增多,某些药物抑制尿酸的排泄或高喋吟饮食等多种原因所致
(二)流行病学2指导患者使用减轻负重的方法,如拐杖等尽可能帮助患者恢复生活自理能力,预防跌倒、坠床等意外发生,确保患者安全三对症护理1正确评估疼痛的部位、性质和程度,观察用药效果,按医嘱正确使用止痛剂,实施治疗措施2患者由于疼痛,易产生焦虑,可建议患者看书、听音乐等,以分散患者注意力,缓解患者疼痛3痛风石溃破时,要注意维持坏损部位的清洁,避免发生感染4患者疼痛严重时,遵医嘱给予患者镇静、止痛药指导患者正确用药,观察药物的疗效,发现不良反应及时反馈给医生、及时给予处理以下是常见用药的不良反应及处理方法.秋水仙碱口服给药消化道反应较重,若患者一开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重的消化道反应,可采取静脉给药静脉给药时应注意可能发生严重的不良反应,如肝损害、骨髓抑制、DIC、脱发、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡应用时要密切观察患者状态,一旦出现不良反应立即停药有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用,孕妇及哺乳期间不可使用;治疗无效者不可再重复使用此外,静脉给药时要特别注意切勿外漏,以免引起组织坏死;注射速度要慢,一般不少于5分钟.苯溟马隆、磺此酮、丙磺舒可有发热、皮疹、胃肠道反应等不良反应使用期间,鼓励患者多饮水,口服碳酸氢钠等碱性药物.非备体类抗炎药要密切注意有无活动性消化性溃疡或消化道出血的发生,此类药物应在餐后服用,以减轻药物对胃肠道的刺激.使用别用醇除有可能出现皮疹、发热、胃肠道反应外,还可能出现肝损害、骨髓抑制等,要密切关注对于肾功能不全者,使用别喋醇药量宜减半.糖皮质激素要观察其疗效,并注意有无血糖增高、血压增高、消化道溃疡或出血、感染及是否出现“反跳”现象;若同时口服秋水仙碱,可防止症状“反跳二
(五)病情观察
(1)观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间、有无午夜因剧痛而惊醒等
(2)观察受累关节周围组织红肿热痛的变化(皮肤颜色、肿胀程度、皮肤温度)和功能障碍
(3)观察有无过度疲劳、受凉、潮湿、饮酒、饱餐、精神紧张、关节扭伤等诱发痛风急性发作的因素
(4)有无痛风石体征,结石的部位,有无溃破,有无症状
(5)观察药物疗效及不良反应及时反馈给医生,调整用药
(6)观察患者体温的变化,有无发热
(7)监测尿酸、肾功能的变化
(六)心理护理
(1)本病反复发作,导致关节畸形和肾功能损害,故患者易出现悲观失望、忧虑等心理变化,甚至对生活失去信心,可采用安慰、解释、鼓励等方法,帮助患者认识到长期不良情绪会造成病情加重
(2)通过让患者参加集体娱乐活动来充实生活,调动积极性,从而增强战胜疾病的信心,以利于康复
(3)帮助患者通过对疾病有关知识学习及患者之间相互启发和鼓励,保持心情舒畅,树立战胜疾病的信心和勇气
(七)出院指导.疾病知识指导
(1)向患者及家属讲解痛风的有关知识,说明本病属需要终生干预治疗的疾病,但经过积极有效的治疗,患者可以维持正常的生活和工作
(2)嘱其一定要保持心情舒畅,避免情绪低落或紧张;生活规律;肥胖的患者要减轻体重
(3)避免劳累、受凉、感染、外伤等诱发因素
(4)指导患者严格控制饮食,限制进食高喋吟、高蛋白食物,忌饮酒,多饮水尤其是碱性水,多食碱性食物,有助于尿酸的排出.适度活动与保护关节
(1)急性期避免运动,运动后疼痛超过1小时,则暂时停止此项运动;运动方式应以有氧运动为主,如散步、打太极、慢跑等,不能进行剧烈运动
(2)尽量使用大肌群,如能用肩部负重者不用手提能用手臂者不用手指
(3)不要长时间持续进行重体力劳动或工作,可选择交替完成轻、重不同的工作
(4)不时改变姿势,使受累关节保持舒适,若关节局部红肿,应尽可能避免其活动
(5)促进局部血液循环可通过局部按摩、泡热水澡等保持局部血液循环,避免尿酸盐结晶形成.自我观察病情经常用手触摸耳轮及手足关节.检查是否有痛风石形成定期于门诊复查血尿酸,随访【并发症的处理及护理】一痛风性急性关节炎的处理及护理痛风性急性关节炎是由于尿酸盐沉积引起的炎症反应其发病部位以单侧第1跖趾关节最常见,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,是痛风最常见的、最初的并发症之一.临床表现1痛风性急性关节炎多在午夜或清晨突然起病,关节剧痛,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受;数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍2发作常呈自限性,多于数天或两周内自行缓解,受累关节局部皮肤脱屑或瘙痒3可伴高尿酸血症,但部分患者发作时血尿酸水平正常4关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据5可伴有发热.处理按照痛风自然病程,分期进行药物治疗以下三类药物应及早、足量使用,见效后逐渐减停,三类药物有非脩体抗炎药NSAIDs、秋水仙碱colchicine、糖皮质激素glucocorti-coidso.护理
(1)休息与卧位应绝对卧床休息至疼痛缓解后72小时,方可恢复活动
(2)此期间患肢应抬高,避免受累关节负重,也可在病床上安放支架支托盖被,减少患部受压
(3)物理疗法手、腕或肘关节受累时可用夹板固定制动以减轻疼痛;受累关节处给予25%硫酸镁湿敷,消除关节肿胀和疼痛
(4)关节活动障碍者,可进行适当的锻炼和理疗
(二)痛风性肾病的处理及护理痛风患者因尿酸长期沉积于肾脏,造成肾实质损害,称为“痛风性肾病”痛风性肾脏改变十分隐匿,最严重可以出现肾衰竭,肾衰竭是导致患者死亡的直接原因要避免肾衰竭,首先要控制血尿酸水平,避免肾结石产生最重要的是强调日常生活起居、饮食、运动等方面保养,以防止病情反复发作,引起肾衰竭.临床表现
(1)痛风性肾病起病隐匿,临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、轻度血尿及管型等晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功不全及高血压、水肿、贫血等少数患者出现急性肾衰竭,表现为少尿或无尿,尿中可见大量尿酸晶体
(2)尿酸性肾石病10%〜25%的痛风患者有肾尿酸结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无明显症状较大者引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等纯尿酸结石能被X线透过而不显影,所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石性质.处理
(1)静脉滴注
1.25%碳酸氢钠碱化尿液
(2)静脉注射吠塞米利尿
(3)给予口服乙酰口坐胺,同时静脉补充足够的水分
(4)及早应用别喋醇
(5)血尿素氮和肌酎升高显著者可行血透或腹透
(6)尿路梗阻可行经皮肾造口术,以缓解梗阻的情况,待病情稳定后,再进一步解决尿路结石的问题.护理痛风性肾病早期是可以逆转的,早期发现并积极治疗可以防止或延缓肾病的发生与发展
(1)正确留取血、尿标本完成痛风相关监测和肾脏功能监测
(2)指导患者按医嘱正确服药,并观察治疗效果
(3)进食优质低蛋白饮食以减轻肾脏负担,减慢肾小管损伤疾病早期蛋白摄入量控制在每日lg/kg中晚期每日
0.6〜
0.8g/kgo4水肿者遵医嘱使用利尿剂,同时适当限制水和钠的摄入以尽量减轻肾脏负担5防止泌尿系感染,泌尿系感染会加重痛风或痛风性肾病,导致肾衰竭要注意个人卫生,女性患者注意会阴部清洁,感染者及早查明病原菌和药物敏感试验,正确实施抗菌治疗6避免使用肾毒性药物及造影剂,尽量避免泌尿生殖道的侵入性检查,以免诱发感染【预防】1控制高尿酸血症,防止尿酸盐沉积2迅速控制急性关节炎发作,防止复发3防止尿酸结石形成和肾功能损害4避免痛风急性发作的诱因痛风见于世界各地区,在我国痛风的患病率较以前也有明显升高,我国痛风的患病率为
0.34%〜
2.84%多见于中老年男性、绝经期后妇女,发病高峰在40〜50岁,近年来青年人发病率有上升趋势,可能与生活方式和饮食结构的改变有关【发病机制及病理】一发病机制.高尿酸血症1尿酸生成增多尿酸是喋吟代谢的终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他喋吟类化合物以及食物中的喋吟经酶的作用分解而来人体内尿酸由内源性和外源性两种途径产生外源性尿酸来源于食物,约占人体尿酸总量的20%;内源性尿酸主要来源于核甘酸分解代谢,约占80%所以,高喋吟膳食和体内核酸的大量分解均可导致血尿酸的升高2尿酸排泄减少尿酸主要通过肾脏排泄,肾脏对尿酸的排泄通过肾小球的滤过、分泌前的重吸收、肾小管的主动分泌及分泌后重吸收来调节,其中以肾小管对尿酸重吸收为主原发性痛风患者80%〜90%的个体具有尿酸排泄障碍.高尿酸血症和痛风当高尿酸引起急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时,称为痛风仅有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾石病不属于痛风的范畴并非所有的高尿酸血症都会发展成痛风,部分患者的高尿酸血症可持续终生却无痛风性关节炎发作当血尿酸浓度超过416umol/L时,则容易形成针状结晶而析出,引起痛风性关节炎及关节损害通常高尿酸血症的程度越重、持续时间越长,引起痛风发作的概率越高二病理L痛风性关节炎尿酸盐结晶可以通过激活吞噬细胞、炎性体、TOLL样受体等途径介导痛风性炎症反应尿酸盐结晶沉积介导的炎症反应,是因尿酸盐结晶可趋化白细胞,在关节滑囊内尿酸盐沉积处可见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐,然后释放白三烯B4LTB4和糖蛋白等化学趋化因子,在细胞内引起一系列炎症反应尿酸盐还可以刺激单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞释放白介素1IL-
1、胶原酶、前列腺素E2prostaglandinE2PGE2等,进一步促进炎症反应.痛风石痛风石是长期持续高尿酸血症引起组织损伤的结果,是痛风的特征性改变长期尿酸盐结晶沉积形成的异物结节即痛风石.痛风性肾病是特征性的病理变化之一,表现为肾髓质和椎体内有小的白色针状物沉积,周围有白细胞和巨噬细胞浸润.痛风性骨病变痛风石造成局部骨损害,与尿酸盐或磷酸二氢盐密切接触的成骨细胞相互黏附,从而改变成骨细胞的正常功能,使得骨形成减少,骨吸收功能增强【诊断要点】一临床表现高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾脏改变二实验室检查.尿酸排出增多5天限喋吟饮食后,24小时尿尿酸>
3.57mmol600mg尿中出现尿酸盐结晶和红细胞.血尿酸水平增高成年男性血尿酸值为208〜416mmol/L
3.5〜
7.Omg/dl女性为149〜358mlliol/L
2.5〜
6.Omg/dl绝经后接近男性血尿酸存在较大波动,应反复监测.关节液或痛风石内容物检查在偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶.电子计算机X线体层显像CT与磁共振成像MRI检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像;MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号.X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀;慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏,关节面不规则,特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损【治疗】
(一)原发性痛风的治疗
1.一般治疗调整生活方式,限制高喋吟食物,鼓励患者多饮水,控制总热量摄入,保持理想体重等
2.急性关节炎期治疗急性期休息,避免外伤,受凉,劳累药物选择秋水仙碱、非备体类抗炎药(如哼|味美辛、布洛芬、蔡普生、保泰松等)、糖皮质激素,关节疼痛剧烈时可口服可待因或肌内注射哌替喘
3.间歇期及慢性关节炎期治疗生活方式调整,维持血尿酸正常水平,减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药(别喋醇)和促进尿酸排泄药(苯澳马隆、丙磺舒)两类,均应在急性发作缓解2周后小剂量开始,逐渐加量,根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时合用两类降尿酸药物降尿酸治疗目标为血尿酸维持在357口mol/L以下
(二)继发性痛风的治疗治疗原发病,余同原发性痛风的治疗【主要护理问题】.舒适的改变疼痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关.生活自理能力下降与痛风发作和关节畸形导致患者活动能力下降有关.躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关.知识缺乏与患者缺乏疾病相关饮食、运动、用药和关节保护等知识有关【护理目标】
(1)关节疼痛缓解或消失
(2)对于生活自理能力下降的患者要做到满足患者生活所需,外出检查有专人护送
(3)掌握低嘿吟饮食原则
(4)了解疾病的发展过程及诱因,以避免痛风的急性发作并向患者讲解痛风用药注意事项和关节保护等知识【护理措施】一饮食护理.限制瞟吟摄入量1急性期严格限制喋吟摄入,食物中的喋吟量控制在100〜150mg/d;蛋白摄入控制在lg/kg-d;脂肪摄入控制在50g/d提高糖类的含量60%左右,如各种精制大米、玉米面、面粉等主食,糖类可以促进尿酸的排出2慢性期减少喋吟摄入,选用嘿吟含量低的食物,如白菜、青椒、洋葱、青菜、苏打水、梨、蜂蜜、核桃等避免食用动物内脏、沙丁鱼等喋吟含量高的食物.限制每日总热能1痛风患者应该控制体重,每日总热量比正常人减少10%〜15%应限制在1200-1500kcal/d不可每餐吃得过多、过饱减肥以每月1〜2kg为宜,但不要采取饥饿疗法,因饥饿疗法会影响肾脏排酸量而导致高尿酸血症或诱发痛风发作2热能应该逐渐减少,减少过度会引起酮症酸中毒从而诱发痛风的急性发作病情较重时应以植物蛋白为主糖类应是能量的主要来源.饮水1鼓励患者多饮水,日饮水量应达1500ml以上保证每日排尿量达2000ml以上,以增加尿酸的排出2均匀饮水,每小时一杯;不要在餐前半小时或餐后马上饮水,应在餐后th左右,或选择在三餐之间,以免餐后大量饮水引起胃胀,也可指导患者睡前或半夜饮水,以免引起尿液浓缩,而增加尿酸性尿路结石的可能3不宜大量喝浓茶或咖啡等饮料,不宜饮用纯净水宜选用普通饮用水或淡茶水、碱性饮料;注意合并严重心功能不全、严重肾功能不全和有显著水肿者饮水不宜过多.以碱性食物为主1尿酸在碱性环境中容易溶解,使尿液pH维持在
6.5左右可以减少尿酸盐结晶的沉积,所以应多食用蔬菜、水果、坚果、牛奶等碱性食物急性发作期每日可食用蔬菜1-
1.5kg;或者适量水果2采用周期性植物性饮食,如黄瓜日、西瓜日、苹果日等,每周2次,间隔3天.禁酒1大量饮酒,可使血清尿酸含量明显升高,诱使痛风急性发作慢性少量饮酒,会刺激喋吟合成增加,使血清和尿液的尿酸水平升高2痛风患者尤其应该禁饮啤酒,因为啤酒比白酒和葡萄酒含有更多的喋吟.限脂、限盐、限果糖高脂高盐饮食会抑制尿酸的排泄,所以应该选择每天脂肪含量小于50g、食盐含量在2〜5g的低盐低脂饮食果糖可促进喋吟向尿酸降解通路的活化,从而增加血清胰岛素水平及胰岛素抵抗,减少肾尿酸排泄,升高血尿酸水平而蔗糖代谢分解后一半成为果糖,所以尽量少食蔗糖.注意食品的烹调方法合理的烹调方法可减少食物中含有的喋吟量,如将肉食先煮,弃汤后再行烹调此外,辣椒及胡椒、芥末、生姜等辛辣调味品均能使神经系统兴奋,诱使痛风急性发作应尽量避免使用
(二)休息与活动.环境痛风容易在受凉的情况下发作温度过低时,尿酸盐更容易沉积在组织内形成痛风结石,引起关节肿痛因此,要避免受累关节受到寒冷刺激,并保持房间合适的湿度,避免潮湿刺激.休息与卧位痛风急性发作时,除关节红、肿、热、痛和功能障碍外,患者常会伴有发热,应绝对卧床休息.协助生活自理
(1)正确评估患者生活自理能力,必要时给予协助卧床期间协助患者使用便盆,外出时有专人护送(用轮椅)。