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徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司“6•21”运输事故调查报告2023年6月21日10时20分左右,徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司(以下简称天山公司)南主斜井发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失
231.16万元(截止6月26日)事故发生后,天山公司报告事故为工人晕厥摔伤死亡库车市人民政府组织核查组进行现场核查,认定为生产安全事故,煤矿谎报了事故
一、事故单位概况(-)上级公司概况.徐州矿务(集团)有限公司徐州矿务(集团)有限公司(以下简称“徐矿集团”)是江苏省属国有特大型能源工业企业,主营煤炭、电力、煤化工等业务2001年,徐矿集团进驻新疆,先后成立天山矿业公司、夏阔坦矿业公司、阿克苏热电公司、库俄铁路公司、赛尔能源公司、苏新能源公司、哈密能源公司七家企业.江苏徐矿能源股份有限公司新疆分公司徐矿集团新疆分公司(以下简称“新疆分公司”)为徐矿集团的区域分公司,成立于2007年4月,是徐矿集团总部职能延伸的综合管理机构,承担集团公司办事处职能,主要负责对在疆企业的安全、生产、经营等工作进行协调、指导、督促、检查新疆分公司经营类型其他股份有限公司分公司(非上市),负责人陈创举,营业执照统一社会信用代码91650100MA79EH4D2W安全生产许可证编号(新)MK安许证字[2021)589有效期自2021年3月1日至2024年2月29日新疆分公司设有安全监察部、生产技术部等职能部门,负责对分公司管辖煤矿的安全质量标准化考核、安全生产检查、技术指导等工作
(二)天山公司天山公司成立于2001年,是徐矿集团在新疆库车独资组建的煤炭企业.基本情况天山公司位于新疆库车市城北100km的阿格村,井田东部16km处有217国道通过,217国道与井田间有矿区公路连接2002年7月开工建设,设计产能90万吨/年,2022年6月矿井产能增核至850万吨/年天山公司在岗职工1552人,“五职”矿长配备齐全,公司主要负责人及安全生产管理人员持证146人,特种作业人员持证554人.持证情况营业执照证号采矿许可证证号有效期限自2012年10月11至2032年06月21日;安全生产许可证编号(新)MK安许证字[2006)461有效期限自2021年03月25日至2024年03月24日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号有效期限自2020年10月10日至2023年10月09日.安全管理机构设置情况.机电科(工区)人员情况.开采技术条件.井田内布置4条井筒,即南主斜井、副斜井、行人进风斜井、回风井筒全矿井划分为两个水平,一水平标高为+1460m上山开采+1460m水平以上煤层;二水平标高+1250%尚未开拓目前开一水平11采区下1煤和21采区下5煤,均为双翼开米.安全监测监控系统.人员定位及工业视频系统.主运胶带输送机系统情况
二、事故地点现场勘察情况事故地点位于南主斜井
278.6m处(胶带输送机第100#机架)南主斜井井口标高+1871%落底标高+1460米,倾角16,斜长1488米,半圆拱断面,采用锚网喷支护净宽
4.9m净断面
16.28m2o井筒内安设固定式胶带输送机、架空乘人装置、轨道、排水沟、行人台阶、供排水管、供电电缆等设施设备输送机架上安设沿线急停闭锁和语音广播、扶手绳井筒内距井口51m及
99.5m处各安设一个工业摄像头,距井口26m及
446.4m处各安设一个人员定位读卡器90#架西帮设置一个沉淀池胴室,砸|室长6m宽2nb高2小93#架、98#架地面有一条截水沟胶带输送机机架距巷道西帮
0.6m距西帮供水管路
0.32m距离东侧巷帮
2.3m胶带输送机下皮带距巷道底板900mni第100#机架横架下沿东西侧各有两个安装托辐吊耳的螺栓孔,孔口无煤泥覆盖,孔内有明显金属划痕上方排水管有2处吊挂痕迹底皮带下方底板有约
0.5X
0.5m2蹬踹痕迹
279.8m处行人台阶上有一盒未开封牛奶,一根长770mm直径21mm一端焊接Y形钢筋的钢管(详见事故现场勘察报告)
三、事故前劳动组织情况6月21日9时15分,陈创举在调度会议室主持召开早调会,矿领导,各职能部室负责人及区队负责人参加会议会议对早班检修等工作进行了安排9时30分,机电科机工一班班长王成艳组织副班长魏旭、拨长韩继振、李永昌(死者)、魏鹏、高吉、拨长冯秋生、侯国栋、郭守文、梁鲁博共10人在机工一班会议室召开班前会,对当班工作进行了分工工人根据工作区域不同分为2拨,拨长分别为韩继振、冯秋生魏旭和高吉检修南主斜井胶带输送机机头,魏鹏和韩继振查看检修胶带输送带,李永昌(死者)巡检胶带输送机托相,班长王成艳巡检架空乘人装置冯秋生带领侯国栋、郭守文、梁鲁博共四人负责检修1460清理平巷输送机、南主斜井输送机机尾段以及1煤、5煤给煤机事故当班带班领导为陈创举
四、事故发生经过及抢救过程9时30分,机电科机工一班召开班前会,班前会后王成艳等6人乘坐车辆到南主斜井工作地点,冯秋生等4人从行人进风斜井下井至工作地点9时55分,南主斜井工作人员到达井口,分别开始工作魏旭开输送机并和高吉检修输送机机头,魏鹏和韩继振慢速查看检修输送带9时59分李永昌(未携带人员定位卡)携带一根棍状工具下井10时6分32秒和10时8分26秒李永昌分别经过井筒内51nl和
99.5m摄像头位置10时22分,王成艳(未携带人员定位卡)下井巡检输送机在10时1分56秒至9分36秒、10时10分30秒至23分33秒、10时25分23秒至29分26秒时段处于
0.5m/s的低速运行状态10时29分左右,王成艳巡检至100架位置时,看到李永昌头朝机尾方向,面朝下蹲趴着,双臂卡在底输送带与托辑之间,头部在底输送带下,此时输送带运转速度为
0.5m/so王成艳立即拉沿线急停装置,停止输送机运行,呼叫李永昌无反应,随即拖拽未将其拉出,当即使用安设在94#架的语音广播通知井口的韩继振、魏鹏、魏旭、高吉前来救援魏旭、韩继振到现场后,与王成艳一同尝试救人,未能将人救出随后返回井口带上吊葫芦等工具到事故发生地点起吊胶带,韩继振、魏鹏配合魏旭拆卸托辐西端吊耳,吊耳拆除后,将李永昌救出,李永昌脸色发紫,呼吸微弱,对呼喊无应答魏旭、韩继振对李永昌实施心肺复苏和人工呼吸,王成艳安排魏鹏和高吉去找木板抬人,10时42分王成艳到井口用微信语音给机电副科长胡涛报告事故情况,同时请求出动救护队随后王成艳同韩继振、魏旭、魏鹏、高吉等人用木板将李永昌往地面运送,11时10分李永昌抬至
99.5m摄像头处在距井口约20米处由救护队接替送到地面,医生赵亮对李永昌进行伤情检查,救护队长李明进行急救,11时20分用救护队应急救援车运往库车市人民医院,魏旭、机电科书记薛高明,医生赵亮随车运送李永昌12时05分运至康村附近,与库车市人民医院急救车交接12时51分送达库车市人民医院,14时32分经抢救无效宣布死亡
五、事故报告经过和谎报情况《关于徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司“6・21”事故谎报核查报告》显示,6月21日12时45分,矿长唐宇微信电话向库车市应急管理局报告“俄霍布拉克煤矿南主井巡检工人李永昌在胶带输送机92架处摔倒昏迷,正送往医院抢救”15时05分煤矿书面报告“2023年6月21日早班,11时06分接到调度室电话,天山矿业公司机电科机工维护李永昌与班长王成艳一起巡检南主井皮带,职工李永昌晕厥仰躺在南主井皮带第92#架处(距南主井口约250米,距皮带机架400mm左右),班长王成艳立即向机电科分管副科长胡涛汇报,随后王成艳通过喊话器通知机电科班组职工立即入井用长木板将伤者李永昌抬至地面,由矿医院与救护队员采取紧急急救措施,同时联系库车市人民医院约11点45分,天山矿业应急救援车辆将李永昌向库车人民医院运送,与库车120救护车对接送往库车市人民医院抢救12:45分向市应急管理局进行了报告,14:30经抢救宣布死亡”库车市应急局于16时45分向国家矿山安全监察局新疆局电话汇报煤矿井下晕厥死亡1人,于23时20分书面报告了死亡情况接到报告后,为核实晕厥死亡原因,库车市政府组织应急管理局、公安、工会、人社、纪委监委、检察院等单位组成核查组进行现场核查,6月21日至23日,核查组通过井下现场查勘、调阅相关资料、查看监控系统等方式,对该事件情况进行了核查,并通过收集查阅医务和公安相关部门出具的“库车市人民医院院前120抢救记录”“库车市人民医院院前急救病历”“库车市人民医院门诊病历”“库车市公安局法医尸表结果”,认定李永昌死亡原因为机械伤害导致内脏损伤,为巡检皮带运输机期间受伤导致,判定为生产安全事故煤矿报告晕厥死亡谎报了事故
六、事故现场破坏情况6月21日13时35分,刘成在胡涛办公室安排姜龙杰打电话通知韩继振安排人员到事故现场拆卸托辐并运到地面,随后韩继振安排魏鹏和夏林拆卸事故现场托辐14时13分魏鹏和夏林通过猴车把已拆卸的托辐运送到地面,放在了井口废旧托辐处14时9分刘成电话通知胡涛安排人员冲洗92架至100架地面煤泥,14时13分胡涛通过电话让姜龙杰通知魏鹏和夏林下井冲洗煤泥因市应急局检查人员到矿,14时24分胡涛给输送机司机李秀玲打电话通知魏鹏停止冲洗煤泥李秀玲将此事告诉了在井口的工人韩继丁,韩继丁通过语音广播通知正乘坐猴车前往作业地点的魏鹏取消冲洗煤泥,魏鹏和夏林随即返回地面17时左右,机电副总经理吕清胜查看完事故现场后在南主斜井口安排王成艳清理90架沉淀胴室至98架的水沟,王成艳安排韩继振、冯秋生、侯国栋、郭守文、梁鲁博5人携带水管等工具下井清理,18时左右清理完毕
七、事故原因及性质(-)直接原因作业人员巡检作业期间,违章作业,未按照操作规程要求两人进行作业,卷入运行中的带式输送机,挤压受伤致死
(二)间接原因.现场管理不到位工人在巡检南主井胶带输送机时,单人单岗作业,煤矿在输送机机架侧安装行人扶手绳,巷道日常行人靠近托根等转动部件,造成事故隐患长期存在.技术管理不到位《皮带巡检工修操作规程》编制内容不全,缺少巡检人员与胶带输送机保持距离相关内容,配备的操作流程卡为机修工通用流程卡,无针对性;《六月份胶带输送机设备日常检修安全技术措施》(含南主斜井胶带输送机检修安全措施)未根据会审意见对措施内容进行修订贯彻落实;安全技术措施编制人员对作业地点的安全风险和因素辨识不全面,编制内容不符合规范要求.安全培训教育不到位安全教育培训工作流于形式,作业人员安全意识淡薄,对胶带输送机检修过程中存在的危险因素认识不足,处理不当,作业人员自保互保能力不强对胶带检修工的岗位安全培训不到位;对工人进行《六月份胶带输送机设备日常检修安全技术措施》培训仅进行宣讲,作业工人对安全措施不熟悉,未进行考核部分人员学习记录未签字.安全风险辨识管控及隐患排查治理不到位安全风险辨识管控及隐患排查治理不到位,对南主斜井胶带输送机检修作业长期存在的安全风险辨识不足且管控措施不全;对南主斜井胶带输送机检修作业中长期存在的安全隐患排查治理不到位
(三)事故性质经调查认定,煤矿谎报了事故情况,此次事故是一起生产安全责任事故
八、事故责任划分及处理建议
(一)建议免于处罚人员李永昌,机工一班机修工,安全意识淡薄,违反规定在胶带运输机运转期间单人单岗进行巡检作业,导致发生事故,对事故应负直接责任鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任
(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员.刘成,中共党员,机电科科长,负责机电科全面安全生产工作,未认真履行安全生产管理职责,组织编写的南主斜井检修皮带的技术措施和胶带检修工操作规程不符合国家标准,对南主斜井胶带输送机检修时存在的扶手绳安装位置不当等事故隐患排查治理不到位,未采取措施制止工人违反操作规程单人作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第
(一)
(五)
(六)项规定,事故发生后组织破坏事故现场,在事故调查中不如实反映情况,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条、二十六条第二款的规定,对事故的发生应负直接责任建议依据《安全生产法》第九十六条第一款,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款,合并罚款计287208元建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,移送公安机关立案侦查.唐宇,中共党员,总经理、矿长,主要负责人,矿井安全生产第一责任人、全面负责煤矿安全生产工作,未认真履行安全生产管理职责,未认真组织制定检修作业工操作规程,对本单位职工的岗位安全和日常安全生产教育培训不到位,督促隐患排查治理工作不到位,未及时消除南主斜井胶带检修工作存在的事故隐患,违反《安全生产法》第二十一条第
(二)
(三)
(五)项规定,应对事故负有重要责任未如实汇报生产安全事故,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条,对本单位谎报事故应负有责任建议依据《安全生产法》第九十五条第
(一)项的规定,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款,合并罚款计186544元建议依据《安全生产法》第九十四条第二款规定,由徐矿集团给予撤职处分建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,移送公安机关立案侦查
(三)建议给予行政处罚人员L胡涛,机电科副科长,负责管理井下主运皮带系统的运转维修工作,分管机工一班、机工二班、运转班,未认真履行安全生产管理职责,对机电技术管理工作不到位,对南主井主运胶带输送机现场管理不到位,对南主井胶带输送机检修作业的现场隐患排查治理不到位,未采取措施制止工人违反操作规程单人作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第
(一)
(五)
(六)项规定,对事故的发生应负主要责任建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入20%的罚款,计43996元.吕清胜,中共党员,机电副总经理,负责机电运输管理工作,未认真履行安全生产管理职责,参与制定的机电专业安全技术措施及岗位操作规程内容不全面,对机电专业岗位人员安全培训教育不到位,对南主斜井检修作业存在的安全隐患排查治理工作监督管理不到位,对工人违反操作规程作业的行为监督检查不到位,违反《安全生产法》第二十五条第
(一)
(二)
(五)
(六)项规定,对事故的发生应负主要责任建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上年年收入40%的罚款计67924元建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分.姚正伟,机电副总工程师,负责机电技术管理工作,未认真履行安全生产管理职责,未严格执行安全技术措施审批会审制度,组织制定的机电专业安全技术措施编制内容不全,对安全技术措施贯彻学习的问题监督检查不到位,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查不到位,未及时发现并制止作业人员违反操作规程作业,违反《安全生产法》第二十五条第
(一)
(三)
(六)项规定对事故的发生应负有主要责任建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入30%的罚款,计24777元.刘玉亮,中共党员,安全监察部副部长,主持工作,负责矿井安全监督检查工作,未认真履行安全生产管理职责,未认真组织开展本单位危险源辨识和评估工作,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查治理不到位,未及时发现和纠正职工违反操作规程作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第
(三)
(五)
(六)项规定,对事故发生应负重要责任建议依据《安全生产法》第九十六条规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入20%的罚款,计69705元.刘鹏,中共党员,安全副总经理,负责煤矿安全管理工作及安全培训教育工作未认真履行安全生产管理职责,对职工的安全培训教育不到位,未认真组织开展本单位危险源辨识和评估工作,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查治理不到位,未及时发现和纠正职工长期违反操作规程作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第
(二)
(五)
(六)项规定,对事故的发生应负重要责任建议依据《安全生产法》第九十六条规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,计68674元建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分.陈创举,中共党员,董事长、党委书记,主要负责人、事故当班带班矿领导,对安全生产工作全面负责未认真履行安全生产管理职责,对职工安全培训不到位,带班领导对当班现场隐患检查不到位,督促隐患排查治理工作不到位,未及时消除南主斜井胶带检修工作存在的长期事故隐患,违反《安全生产法》第二十一条第
(三)
(五)规定,对事故的发生应负重要责任未如实汇报生产安全事故,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定,应对本单位谎报事故负有责任建议依据《安全生产法》第九十五条第
(一)项规定,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款合并罚款计253525元建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分
(四)对事故责任单位行政处罚的建议鉴于天山公司对事故的发生负有责任且存在谎报事故情节,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第
(一)项、第二款规定,由国家矿山安全监察机构对天山公司给予233万元的罚款建议依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第
(六)项、第三条规定,由国家矿山安全监察机构将天山公司纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理
九、事故教训及防范措施(-)增强依法办矿的意识,严格落实安全生产责任
(二)加强带式输送机安全管理
(三)加强风险防控、强化隐患排查治理
(四)加强技术管理
(五)加强安全教育培训工作徐州矿务(集团)天山矿业有限责任公司“6•21”运输事故调查组2023年7月20日。