还剩8页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
脑梗塞的预防和治疗根据《中国脑血管病防治指南》一书中介绍,估计到2030年,我国60岁以上人口将达到3亿以上,而脑血管首次发病者约有2/3是60岁以上的老年人口近年来,由于个人生活习惯不合理或者个人生活的环境因素使得脑血管首次发病者年龄逐渐年轻化在我国,每12秒钟就会有1位脑血管病新发病者,每21秒钟就有1人死于脑血管病据专家介绍,脑血管病目前已成为我国第一大致残和第二大致死疾病根据卫生部的资料统计显示,我国每年脑血管病新发病例有250万人,而每年死于脑血管病的人多达150多万,其中脑梗塞患者约占60%-80%o此外,在存活下来的脑血管病患者中,非常容易再次或者多次发病,大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力,其中重度致残者占到4成由于脑血管病治疗费用很高,给不少患者和家庭在心理上和经济上造成为了沉重的负担脑梗塞又称缺血性脑卒中,是指由于脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起的局限性的组织的缺血性坏死或者脑软化脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等
1、大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化性血栓形成(脑血栓形成)动脉粥样硬化性血栓形成是脑梗塞中最常见的类型,高龄、有高血压、糖尿病、高血脂等病史,特殊有心肌缺血病史的患者均提示有动脉粥样硬化的可能通常指脑动脉的主干或者其皮层支因动脉粥样硬化导致血管的管腔狭窄或者闭塞,并进而发生血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,发生脑组织缺血、缺氧,软化坏死,浮现相应的神经系统症状和体征动脉粥样硬化是本病基本病因,导致动脉粥样硬化性脑梗死,常伴高血压病,与动脉粥样硬化互为因果,糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在管径500以上的大动脉动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成,可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位,多见于动脉分叉处,如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处,大脑前、中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉的起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段及分叉部动脉-动脉栓塞此外大动脉粥样硬化不仅可以导致脑血栓形成,还可以导致动脉-动脉的栓塞分水岭脑梗塞脑大动脉狭窄加之低灌注或者微栓子清除障碍引起的脑分水岭梗塞大约占脑梗塞10%这部份患者普通治疗效果较好
2、腔隙性脑梗死(小血管病变)腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死,因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙,约占脑梗塞的20%病因及发病机制.高血压导致小动脉及弱小动脉壁的脂质透明变性,引起管腔闭塞而产生腔隙性病变.大脑中动脉和基底动脉的动脉粥样硬化病变及形成的小的血栓可累及和阻塞深穿动脉而导致腔隙性梗死
④无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、病变特点(斑块是否稳定如纤维帽薄或者破裂溃疡形成,斑块内脂质成份过多或者出血等)、侧支循环、溃疡斑部位、CT或者MRI梗死灶、病人普通情况等决定手术与否
二、我科特色
1、脑梗塞规范化诊疗急性期分层治疗及分层预防策略脑梗塞急性期,通过MRL血管超声、TCD等检查早期、快速辨别脑梗塞发病机制针对发病机制不同及危(wei)险程度的分层赋予个体化治疗
①大动脉粥样硬化动脉到动脉栓塞双重抗血小板+强化他汀治疗动脉粥样硬化性血栓形成拜阿司匹林肠溶片+他汀治疗低灌注扩容+抗血小板+(有条件行)急诊支架栓子清除障碍双重抗血小板+强化他汀+扩容+(有条件行)急诊支架
②心源性栓塞抗凝治疗
③腔隙性脑梗塞抗血小板+积极控制血压抗血小板分层预防
2、血管内介入治疗支架放置术治疗颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术,颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势
(1)支架放置术无脑神经损伤的危(wei)险,而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%~
12.5%
(2)可治疗手术难以到达的病变,如颅内段动脉狭窄;
(3)不需要全麻,操作过程中可随时观察患者的神经功能状况,一旦浮现意外情况可随时终止治疗;
(4)术后恢复快在大多数情况下,血管介入治疗与静脉或者动脉溶栓治疗联合进行应用尿激酶动脉溶栓治疗患者,血管成形术和支架置入术能够提高血管再通率伴或者不伴支架置入术的血管成形术已与紧急药物溶栓联合应用来治疗椎基底动脉闭塞患者,
3、卒中单元卒中单元(strokeunit)是指改善住院卒中患者的医疗管理模式,专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者建立卒中单元可获得更好的临床效果,到目前为止,卒中单元是治疗卒中的最佳方法它的效果优于目前所有的治疗方法,包括溶栓、抗凝、抗血小板等卒中单元可以明显降低病死率和减轻生活依赖程度卒中单元的最终目标是提高患者的生存质量,同时可提高患者及其家属的满意度.深穿支动脉粥样硬化
3、脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍病因脑栓塞根据栓子来源不同,可分为
1、心源性最常见,占脑栓塞60%一乃%脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一,最常见的直接原因是慢性心房纤颤
2、非心源性如动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或者血凝块、骨折或者手术时脂肪栓温和栓等
3、来源不明约30%脑栓塞不能确定原因心源性栓塞多发生于心脏病病人,如风湿性心脏病和动脉硬化性心脏病,伴有心房纤维颤动引起者占半数以上,亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的赘生物,心肌梗塞或者心肌病的附壁血栓,二尖办脱垂,心脏黏液瘤和心脏外科手术的合并症等的栓子脱落,亦常引起脑栓塞,先天性心脏病房室间隔缺损者,来自体循环静脉系统的栓子,当右心内压大于左心内压时,可不通过肺循环,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,称为反常栓塞心源性脑栓塞起病急骤,其脑梗死体积较大,神经功能伤害通常较重,预后相对较差
4、其他脑梗塞尚有一些少见病因,特殊对于青年及婴幼儿卒中更应广泛查找原因,近年来梅毒性血管炎及AIDS引起的感染性血管炎有上升趋势应引起重视,此外系统性红斑狼疮可导致中枢神经系统血管炎,巨细胞动脉炎及多结节性动脉炎亦可见到;红细胞增多症及血小板增多症、高凝状态并不少见;烟雾病可导致多种类型脑梗塞;药物滥用如可卡因、海洛因亦可导致脑血管病变年轻患者还应注意检查高同型半胱氨酸血症、颈椎动脉夹层;个别偏头痛也可导致脑梗塞;其他少见的原因还有高纤维蛋白原血症、抗凝血酶III缺乏、蛋白S和C缺乏、妊娠、肿瘤、抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞病等在遗传性血管病中目前明确的是CADASIAo治疗脑梗塞的分期缺血性脑伤害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程,典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段,即急性期(1个月),恢复期(2~6个月),后遗症期(6个月后)重点是急性期的治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗分期治疗急性期(1个月)第一阶段(发病24小时或者48小时内).3~6小时内符合条件者,可用尿激酶、rt-PA等溶栓..不适于溶栓治疗者,依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶,降纤酶),抗凝(低份子肝素)或者抗血小板制剂等治疗.未行或者不溶栓者,应依临床病理情况,还可酌情选用影响血压及血容量少,作用缓和的改善脑血循环的治疗,如丹参或者银杏叶制剂等.改善脑营养代谢的药物或者脑保护剂,如辅酶Q10胞二磷胆碱等.抗脑水肿降低颅内压,重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等,生命体征稳定者,应早期行康复治疗第二阶段(3〜14天)以改善脑血循环及营养代谢为主,若无颅内高压者可停用脱水剂,可酌情加用针灸治疗第三阶段(15〜30天)继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施,注意适当选用针灸等进行规范化的康复治疗,包括认知、言语及肢体运动等功能的康复,同时防治发病因素,进行卒中二级预防恢复期(2〜6月)基本上继续恢复期的方案,重点在康复,针对病因及发病因素的措施,进行卒中二级预防预防脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危(wei)险因素,从而达到使脑血管病不发生或者推迟发病年龄的目的针对未发生过脑梗塞但有脑梗塞危(wei)险因素的人群,改变危(wei)险因素是一级预防的主要策略,使其发生脑梗塞的危(wei)险性降低脑梗塞发病后应及早明确致病因素,早期积极干预以预防卒中再发,即脑梗塞二级预防,二级预防的主要目的是为了预防或者降低再次发生卒中的危(wei)险,减轻残疾程度针对发生过一次或者多次脑血管意外的患者,通过寻觅意外事件发生的原因,治疗可逆性病因,纠正所有可干预的危(wei)险因素,在中青年(50岁)患者中显得尤其重要不可干预的危(wei)险因素
一、年龄衰老对心血管系统的积累效应以及卒中危(wei)险因素在长期内的递增特性可显著增加卒中风险在55岁以后,年龄每增加10岁,卒中风险都会倍增所有大多数卒中发生于65岁以上的病人卒中发生率老年人大于中年人或者青年人大于儿童
二、性别卒中在男性中较在女性中更加多见,而且男性的年龄特异性卒中发病率(根据人种/种族分层计算出的年龄特异性卒中发病率)普遍高于女性,约30%但
35、44岁利185岁年龄段却例外,女性的年龄特异性卒中发病率略高于男性
三、家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素父母双方直系亲属发生卒中或者心脏病时小于60岁即为有家族史,父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关
四、种族不同种族的卒中发病率不同,可能与遗传因素有关社会因素,如生活方式和环境也可能起一部份作用非洲裔大于亚洲裔或者西班牙裔大于白人
五、低出生体重低出生体重人群的成年卒中死亡率较高可干预的危(wei)险因素
一、血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危(wei)险因素控制高血压可明显减少脑卒中同时也有助于预防或者减少其他靶器官伤害,包括充血性心力衰竭高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少脑卒中等合并症的发生患者收缩压与舒张压的达标同等重要,且重点应放在收缩压的达标上当血压水平<140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生有糖尿病和肾病的高血压患者,降压目标应更低一些,以<130/80mmHg为宜
二、心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关对缺血性卒中而言,高血压性心脏病和冠心病者其相对危(wei)险度最高,先天性心脏病居次心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危(wei)险因素,非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危(wei)险性为3%、5%大约占血栓栓塞性卒中的50%其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜)、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤)等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危(wei)险据总体估计,缺血性卒中约有20%是心源性栓塞
三、血糖/糖尿病糖尿病是缺血性卒中独立的危(wei)险因素,2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危(wei)险因素,特别是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高但是严格控制血糖是否能降低卒中的危(wei)险性尚不明确2型糖尿病人发生卒中的危(wei)险性增加2倍
四、血脂血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高,高密度脂蛋白(HDL)降低与脑动脉粥样硬化有密切关系国际上公认的异常血脂治疗标准强调
(1)应根据患者有无心脑血管病危(wei)险因素而制定相应分级诊断及治疗标准;
(2)糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象;⑶降低LDL-C为治疗的首要目标,目标值为vi00mg/dl
2、处理原则
(1)对已有卒中或者冠心病危(wei)险因素(或者病史)的患者以及家族型高脂血症患者应定期(3~6个月)进行血脂检测(TC、LDL-C、HDL-C、TG等)
(2)根据患者有无脑卒中或者冠心病的危(wei)险因素以及血脂水平决定治疗方式患者治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤,必须贯通治疗的全过程TLC包括:减少饱和脂肪酸(〈总热量的7%)和胆固醇(v300mg/d)的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物脩醇(2g/d)和可溶性粘性纤维(10〜25g/d)、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等
(3)药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定单纯TC增高或者以TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗,单纯TG增高或者以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗,必要时可联合用药治疗过程中严格监测药物不良反应,包括肝肾功能,必要时测试肌酶,避免发生肌纤维溶解症的副作用
五、颈动脉狭窄65岁以上人群中有7%10%的男性和5%〜7%的女性颈动脉狭窄大于50%0经5年以上观察,狭窄程度为60%~99%的人群中卒中年发病率为
3.2%o同侧卒中年发病危(wei)险在狭窄60%〜74%的患者中为
3.0%狭窄程度在75%、94%的患者中上升为
3.7%而狭窄95%〜99%的患者中则降为
2.9%颈动脉彻底闭塞的患者中仅为
1.9%关于评价无症状性颈动脉狭窄患者虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率,但手术的绝对数量很小,同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危(wei)险本身就很低,所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄
六、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高,男性高于女性普通认为空腹血浆半胱氨酸水平在5~15之间L属于正常范围,16可定L为高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症的人群特异危(wei)险度男性40~59岁为26%60岁为35%;女性40〜59岁为21%60岁为37%叶酸与维生素B6和B12联合应用,可降低血浆半胱氨酸水平,但是否减少卒中发生目前还不清晰普通人群应以饮食调节为主,减少动物蛋白摄入量对高半胱氨酸血症患者,可考虑应用叶酸和维生素B
6、B12族予以治疗,治疗的界值以9为宜L
七、肥胖肥胖人群易患心脑血管病,这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或者冠心病的危(wei)险性明显增加男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一个独立危(wei)险因素相关疾病指高血压,糖尿病,血脂异常和危(wei)险因素会萃
八、代谢综合征代谢综合征是一种近期认识并引起广泛重视的综合征,包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素反抗(伴或者不伴糖耐量异常)等胰岛素反抗是其主要的病理基础,故又被称为胰岛素反抗综合征该综合征会萃了多种心脑血管病的危(wei)险因素,对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值具有上表中所列出的3个危(wei)险因素者,即可作出代谢综合征的诊断
九、吸烟时常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的独立危(wei)险因素其对机体产生的病理生理作用是多方面的,主要影响全身血管和血液系统如加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板会萃、降低高密度脂蛋白水平等吸烟非但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高,而且还可使那些低动脉粥样硬化负荷和无心源性栓子证据者原因不明性卒中的风险增高约3倍长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危(wei)险
十、饮酒酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性,酒精可能通过多种机制导致卒中增加,包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危(wei)险因素,同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危(wei)险因素国外研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈形曲线关系,即与不饮酒者相比,每天喝酒2个d(1个d相当于11〜14g酒精含量),每周饮酒4天以上时对心脑血管可能有保护作用也就是说,男性每天喝白酒不超过50ml(1两,酒精含量v30g)啤酒不超过640ml葡萄酒不超过200ml(女性饮酒量需减半)可能会减少心脑血管病的发生而每天饮酒大于5个d者发生脑梗死的危(wei)险性明显增加
十一、缺乏体育活动规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处,可以改善心脏功能,增加脑血流量,改善微循环也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危(wei)险因素的作用来起到保护性效应规律的体育活动还可提高血浆t-PA的活性和HDL-C的水平,并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低建议成年人每周至少进行3~4次适度的体育锻炼活动,每次活动的时间不少于30分钟(如快走、慢跑、骑自行车或者其他有氧代谢运动等)需重点强调的是,增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部份,其防病作用是非常明显的
十二、饮食营养不合理脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成,继而影响心脑血管的正常功能,易导致脑卒中食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成提倡每日的饮食种类多样化,使能量的摄入和需要达到平衡,各种营养素摄入趋于合理,并应限制食盐摄入量(<8g/d)o
十三、口服避孕药对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危(wei)险性增加但对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或者以前有血栓病事件者,如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危(wei)险35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或者以前有血栓病事件者,,应尽量避免长期应用口服避孕药
十四、促凝危(wei)险因素与脑卒中密切相关的主要促凝危(wei)险因素包括血小板会萃率、纤维蛋白原、凝血因子VII等调控促凝危(wei)险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用但促凝危(wei)险因素(或者称高凝状态)与脑卒中的切当关系仍需进一步研究除上述危(wei)险因素的控制干预外,对于已经发生脑梗塞的患者,即脑梗塞的二级预防方面,需长期服用药物抗血小板药物对于动脉粥样硬化性血栓来源的TIA患者,抗血小板药物是预防复发性卒中的特异性药物研究表明,三种不同的抗血小板药物对卒中和/或者其他血管病的预防有良好的效果1阿司匹林是预防及治疗卒中的最经济、最常用的抗血小板药物他通过干预血小板活化时的环氧化酶通路发挥作用对145项研究包括51144名接受抗血小板治疗的病人的Meta分析发现,阿司匹林可使卒中的危wei险性降低25%o阿司匹林剂量介于160-325mg/d具有最广泛的抗血小板功效,可能也是最有益的剂量FDA倡导阿司匹林预防卒中的剂量为50-325mg/do阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血,与剂量相关但是低剂量的阿司匹林例如50-70mg/d也有增加出血的危wei险性,特别是胃肠道出血对于由于消化不良不能耐受325mg的病人,可采用随饭服用、使用肠溶片、或者低剂量阿司匹林等措施2氯毗格雷氯叱格雷抑制由ADP诱导的血小板会萃,氯毗格雷与阿司匹林比较的CAPRIE试验证实,在预防AT患者的血管性事件方面,氯此格雷略优于阿司匹林对于既往有缺血性卒中或者心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治疗等高危患者,卒中二级预防应首选波利维推荐剂量氯毗格雷75mg/d较常见的副作用为腹泻和皮疹,骨髓毒性较小3双喀达莫和阿司匹林从理论上讲,环氧化酶抑制剂阿司匹林与环核甘酸磷酸二酯酶抑制剂双喀达莫Dipyridamole联合的药理作用优于二者中任何单一药物研究也证实,阿司匹林与双嚓达莫225mg/d联合可使卒中的危wei险度下降37%明显高于单纯阿司匹林组25mgBid下降18%双喀达莫缓释剂200mgBid下降16%阿司匹林与双喀达莫缓释剂联合治疗耐受性较好,为卒中预防提供了另一种选择降脂药物他汀用于卒中二级预防研究SPARCL研究为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据,并巩固了指南中他汀在卒中二级预防中的地位中国的指南将卒中二级预防分为3层
①极高危I即有缺血性卒中/TIA同时有动脉-动脉栓塞证据,或者有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者,即将启动他汀治疗,要使用强化降脂剂量使LDL-C降至
2.1mmol/L80mg/dl或者LDL-C降低幅度>40%;
②极高危H即有缺血性卒中/TIA伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或者代谢综合征之一者,使用他汀要根据血浆胆固醇水平,当LDL-C>2・1mmol/L80mg/dl时,开始使用他汀,剂量和目标值与极高危I相同;
③其他所有缺血性卒中/TIA患者为高危患者,当LDL-C水平>
2.6mmol/L100mg/dl时,开始使用他汀,使用标准降脂剂量,使LDL-C降低30〜40%如用立普妥即为10-20mgLDL-C靶目标值为<
2.6mmol/L100mg/dl抗凝药物1对于心源性卒中的影响房颤是心源性卒中最常见的原因,10%、20%的房颤患者将在其未来病程中发生严重的致残性脑卒中华法令Warfarin是一种剂量调整性的口服抗凝药物,可用于有心房纤颤的缺血性卒中患者研究表明,抗凝药物对于有心房纤颤及近期TIA和小卒中患者的预防作用优于阿司匹林对于有心源性栓塞,同时禁忌口服抗凝剂的病人,建议选用阿司匹林治疗关于抗凝的最佳强度问题,近期研究发现INRQntemationalnormalizedratio低于
2.0口服抗凝药物的效能明显下降INR的靶值在
2.
52.0~
3.0为抗凝的适宜指标2对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响尚无充足证据证明抗凝药物对动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响一些专家也建议对于正在服用抗血小板药物而发生TIA病人,与逐渐加重的TIA病人应抗凝治疗具有颅外颈动脉夹层动脉瘤dissection、动脉内膜切除术前严重颈动脉狭窄、抗磷脂抗体综合征或者脑静脉窦血栓形成患者可能支持抗凝治疗脑动脉狭窄及其治疗脑动脉狭窄或者闭塞是缺血性脑血管病重要的发病基础它通过三种途径引起缺血性事件的发生低血压诱导狭窄远段低灌注;斑块局部出血或者斑块表面血栓形成导致管腔闭塞;斑块破裂,栓子脱落阻塞远段的血管,导致急性闭塞具有中、重度狭窄的患者是缺血性脑血管病的高危患者,可引起严重的临床后果研究发现中、重度颅内动脉狭窄50%~99%单纯服用阿司匹林治疗,随访
19.3月脑卒中的发生率为24%心肌梗死及蓦地死亡的发生率为17%另有研究发现,颅内动脉狭窄
3.9年的病死率高达50%o因此早期识别脑动脉狭窄并采取相应的治疗是预防缺血性脑血管病发生的关键,也是降低缺血性脑血管病的致残率及死亡率的根本措施狭窄的分级
①正常
②轻度狭窄<49%
③中度狭窄50%-69%
④重度狭窄70%-99%
⑤彻底闭塞100%颈动脉狭窄治疗
①危wei险因素的调控
②药物治疗
③颈动脉内膜剥脱术
④脑动脉支架手术适应症
①反复单侧颈动脉系统一过性TIA颈动脉狭窄70%如双侧颈动脉均有狭窄,狭窄重侧先行手术如双侧狭窄程度相似,前交通充盈好侧先手术如颈动脉近、远端均有狭窄,近端先手术
②TIA表现为一过性失明或者轻型彻底性脑卒中,或者轻型进行性脑卒中内科治疗无效,CT无大的梗死或者出血性梗死及占位征,增强CT无血脑屏障破坏表现,病因考虑为同侧颈动脉狭窄,尽管狭窄程度未达上述标准,亦建议手术
③单纯椎基底动脉系统TIA椎动脉
3、4段狭窄严重,伴颈动脉系统侧支供血,且侧支位于颈动脉狭窄远端,可以手术有脑动脉粥样硬化易损斑块证据D降低幅度40%缺血性卒或者或者TIA伴以下任一危(wei)险因素糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟极高危(II)
2.1mmol/L80mg/dl强化降脂
2.1mmol/L80mg/dl或者降低幅度30%〜40%其它缺血性卒中或者TIA高危
2.6mmol/L100mg/dl标准降脂
2.1mmol/L80mg/dl或者降低幅度30%〜40%。