XX医院门诊电子病历系统和住院电子病历系统需求说明

医院门诊电子病历系统和住院电子病历系统需求说明XX

一、建设目标医院的信息化建设是一个长期发展的工作任务，通过信息化的建设实现目标:一是改进医疗安全，二是提升医疗质量，三是提高医务人员工作效率，四是提升患者满意度本次项目建设电子病历系统利用信息化技术减轻医护工作人员在开展诊疗业务活动时，在进行必要的文书记录等伴随工作时的工作负担，能够节约出更多时间和精力用于同患者的沟通和诊疗本身，以提高医疗技术、服务质量和满意度

二、建设清单序号功能模块预算价万元备注1门诊电子病历系统X2住院电子病历系统3机构病历模板管理系统X4病历质控系统

三、功能需求-门诊电子病历系统病历权限维护

1.＞应提供定义医院的病历文书操作权限的功能，按照临床实际将医疗角色划分为门诊医生、门诊护土、门诊办等，并分别授权门诊病历的书写、查看、打印、导出权限＞应提供各机构病历模板中元素皮肤统一设置，包括元素标签样式、元素下标样式、必填元素样式、元素背景灯＞应提供病历书写所需引用的字典值域的集中定义功能，并可根据国家标准、行业标准或者医院标准进行订制＞应提供运行病历的具体分类（病历类别）以及相关属性的维护功能，例如24小时出入院记录的在院、出院排序修改＞应提供电子病历数据集维护功能，用户可以定义每个数据集的章节、数据元、数据元属性等系统维护的数据集可以与国家标准电子病历数据集对照电子病历数据集维护后作为病历模板制作的标准电子病历数据集、模板授权

3.＞应提供从标准知识库中为医院授权病历数据集、病历模板的功能，支持单个授权和批量授权，辅助医院快速建立标准化的知识数据公共模板制作

4.＞应提供机构管理员制作机构级和科室级模板的制作功能＞病历模板管理系统应采用数据集、模板两层设计，通过数据集来规范病历模板制作在数据集中能定义章、节、数据元和属性，支持公用数据集在制作模板时，能直接从数据集中调入数据元成为元素，并自动带入元素名称、类型、值域、是否必填、防复制标志、只读标志属性，其中值域允许编辑处理＞应提供数值、日期、单选、文本、选择、复选等元素的插入，支持片段、按钮、页眉、二维码、条形码等新型病历所需内容的编辑＞提供页面布局、字数统计、元素统计等的统计数据查看与处理＞应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动＞应支持打印隐藏元素设置，针对病历编写提示信息用打印隐藏元素设置,病历预览和打印后不显示＞应提供病历模板打印格式的打印脚本功能，并能直接预览打印格式打印脚本支持整个章节的显示或者隐藏、元素的显示或隐藏、打印内容的重组等＞模板制作支持格式模板和数据模板，数据模板是继承格式模板，在格式模板的基础上进行元素默认值的修订，格式模板修改后，其衍生出的全部数据模板都会调整，比如涉及到元素的增删改、表格的插入等适用于很多格式都一样的病历模板＞应提供模板批量管理，包括批量改元素属性、批量替换章节内容、批量替换页眉等对于相似的模板，制作人员不需要逐一操作，批量替换可提高工作效率个人模板制作

5.＞应提供医生个人模板制作，通过引用数据库章节、数据元科室模板的基础上制作＞应提供医生将公共模板另存为个人模板的功能模板管理

6.＞应提供将医院诊疗科室与具体细分诊疗科目进行对应的功能模板制作时属于单一的科室，但可包含一个或多个诊疗科目，以提高电子病历模板维护和管理的效率＞应提供全院的病历模板集中管理功能，管理员可以对模板进行统一维护,如新增、删除、属性修改等＞应提供机构模板审批功能，只有审批通过的模板才能使用＞应支持科室管理员对医生制作的个人模板进行审批和停用＞应支持模板元素取值配置，模板中元素互相引用，模板中元素获取第三方平台数据等常用术语、图库、表达式维护

7.＞应提供医疗机构管理员对医疗文书中的固定术语、字段、章节进行维护的功能，方便医生写病历时进行快速引用，提高工作效率＞应提供医疗机构管理员对医疗文书中需要使用的标准参考图、常用示例图片等进行维护的功能，方便医生处理文书工作时进行快速引用，提高工作效率＞应提供医疗机构管理员对医疗文书中的固定医学表达式进行维护的功能,如经期、胎心、制齿描述等，方便医生处理文书工作时进行快速引用，提高工作效率

（四）病历质控系统评分规则维护

1.＞应提供人工评分项目、机器评分项目维护功能，用户根据质控需要增减、编辑评分项，支持维护专科专用的评分项质控人员管理

2.＞应提供质控人员权限维护功能，包含院级交叉检查的权限、科室质控员权限，管理人员统一安排人工质控工作智能（机器）质控

3.＞应提供病历书写及时性的校验和提醒功能，对即将超时的病历进行提醒，对已超时的病历进行扣分记录，并上报科主任和质控科＞应提供系统自动对运行病历进行评分的功能，在医生书写病历时，根据系统内维护的运行病历评分项目，对病历内涵质量进行评分，扣分项目分为提醒类、拦截类及禁止类,若有拦截类或者禁止性的扣分项，系统会阻断医生的操纵，比如不允许签名，必须整改对应内容后方能继续＞应提供系统自动对归档病历进行评分的功能，在医生提交归档时，根据系统内维护的归档病历评分项目，对病历齐全度、病历内涵质量进行评分，如果有拦截类或者禁止类的扣分项，必须由医生整改对应内容后重新提交＞应提供病历归档后主动发起自查功能，用户可一键对归档病历进行智能评分，由系统给出归档病历的评分结果人工抽查

4.＞应提供人工抽查运行病历的功能，质控员可通过科室、首席、病历特点等条件挑选重点运行病历，根据运行病历评分项目对病历进行扣分，并下发整改通知单＞应提供人工抽查归档病历的功能，质控员可通过科室、首席、出院日期、病历特点、住院天数、病历类型（日间病历、康复病历……）等条件挑选重点病历，根据归档病历评分项目对病历进行扣分，并下发整改通知单＞应提供质控病历追踪功能，管理部门可追踪质控病历的整改情况，对已整改的查看整改准确度，对超时未整改的进行提醒，同时处理临床对扣分项的申诉查询统计

5.＞应提供按科室、时间段、质控环节查询质控量、甲乙丙级病历数量、病历合格率、缺陷分布情况、科室病历质量排行、医生病历质量排行、病历质量环比的功能＞应提供按科室、时间段、质控员等条件查询质控病历列表的功能＞应提供质控员工作量查询功能

四、其他需求＞本次项目包含所有与第三方的接口费用＞必须提供不少于一次的数据迁移服务，并保证迁移后的系统正常运行（从老院区机房迁移至新院区机房）＞软件需符合适应性特性，可以在多个系统平台上运行，包括但不限于Windows,Linux,Unixo门诊病历模板管理

2.＞应提供结构化的病历模板制作，类似word操作界面风格，所见即所得,易学易用＞应提供三级模板管理和审批功能，三级模板有院级公共模板、科室模板和个人模板＞模板制作应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动＞模板制作应支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、注意事项等章节格式不同，可以书写同一份初诊模板，再调用不同章节模板＞应提供门诊科室初诊模板、复诊模板的自定义＞应提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病种的模板可以设置默认模板门诊病历书写

3.＞门诊病历书写应支持自动获取自定义的默认模板，也支持手工选择一个模板进行病历书写＞应提供类WORD书写界面风格，结构化书写，所见即所得支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书写格式，支持病历书写时元素的快速跳转＞应支持同屏查看和引用检验、检查、病理报告内容，且提供对医生站、检查检验系统等多第三方的患者个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能，减少重复性文书工作，同时智能适应病历文书的格式要求，避免不同平台复制导致的医疗信息错漏＞应支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收藏或导出的功能，便于类似病人或者病种的病历书写时引入，提高医生的病历书写效率＞应支持书写病历时，选择引用本次就诊的其他病历或者历史病历中的内容＞应支持门诊病历续写，比如上午A医生接诊病人，下午同一个科室B医生接诊，可以在A医生的创建的病历后面续写内容，并与A医生的病历形成一份完整的病历但不允许B医生修改A医生已经签名的病历＞续写病历与主病历i起显示、i起打印病历书写助手

4.＞门诊病历书写应支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、辅助医生快速引用，提供医学计算公式功能＞应提供历史病历、医嘱、检验报告（住院/门诊）、检查报告（住院/门诊）、病理检查、生命体征的查询和引入功能，检验报告的异常值支持进行颜色配置＞门诊病历书写应支持病历常用语引用，支持通用引用、按章节引用、元素级引用三种模式，通用引用模式下医生可以从常用语收藏夹中选择一个或者多个常用语引入到病历，章节引用模式下只显示该章节的常用语进行引用元素级引用模式下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用＞门诊病历书写应支持患者历史病历查询和引用医生能快速查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的循证医学要求病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用＞门诊病历书写应支持医生常用模板的引用，医生可选择对应的模板引入制作的模板内容，并在其基础上进行书写工作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用病历打印

5.＞应支持门诊病历的原样打印，打印格式与书写格式一致＞应提供病历竹写和打印内容相分离的功能，支持病历打印模板的自定义,在保持病历单复选、下拉式表格等形式易用性的前提条件下，使打印出的文件保持自然文本的流畅性和简洁性门诊病历管理

6.＞应提供结构化和XML存储的门诊电子病历＞应提供门诊病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病历，再次修改有痕迹记录＞应支持对电子病历的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存市计日志（包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按单份文书或某个患者追踪查看其所有操作者及操作内容、按操作者追踪查看其所有操作等功能，以确保运行病历书写始终被监控直至入库＞应提供门诊诊疗活动的统计查询功能，应包含门诊病历查询、书写情况的统计以及门诊就诊记录的查询等＞应提供门诊病历订阅的功能，当第三方系统需要获取门诊病历内容时，通过订阅的方式实现＞应支持门诊病历的提交和退回审批流程，即已经完成的病历会自动提交，医生如果要修改需要进行退回申请，质控科审批通过才允许修改24小时内未打印的病历无需审批，会自动退回门诊病历与质控联动

7.＞应提供门诊病历各章节字数限制规范的维护功能，如主诉不超过20个字,以满足病历书写规范的要求＞应提供对病历中易出错的简单逻谓错误控制的配置功能可识别男性病历中出现女性描述、老人病历中出现儿童描述等逻辑错误并加以提醒

（二）住院电子病历系统病历权限维护

1.＞应提供按病历类别定义病历操作权限的功能，按照临床实际将医疗角色划分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师等，并分别授权病历的查看、书写、审签、打印、导出权限＞应提供科室管理角色维护，按照临床实际将各科室管理角色划分为科主任、责任护士、质控护士、质控医师＞应提供医生个人的医疗角色定义功能，并可在同一账号下开展医疗电子文书处理工作＞针对不同病历应提供多级医师签名制度的规则维护对各种医疗文书的审核权、修改权、打印权、签名权以及签名顺序进行订制，以满足不同医疗机构对于病历质控和临床工作易行性的多元化需求住院病历模板管理2＞应提供结构化病历模板制作，病历模板制作，支持全院、科室、医生个人三级模板制作＞应提供表格式病历、流文本病历等不同模板格式，模板的结构化层度也可以自行定义＞模板制作应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动＞模板制作应支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、专科情况等章节格式不同，可以书写同一份入院记录模板，再调用不同章节模板＞应提供病案首页、入院记录、病程记录（分首次病程、日常病程、医师查房记录、交接班记录、转科记录、术前小结等）、手术及治疗、各种手术治疗同意书、讨论记录、会诊记录、评估与指导、出院记录等模板的自定义＞病案首页应支持根据模板配置实现，医院可以在国家标准版基础上增加特色内容＞应提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病种的模板可以设置默认模板住院病历书写

2.＞应提供医生书写病历，可以直接采用点选方式录入，也支持自由文本输入，同时也具备WORD的基本操作功能＞住院病历书写应支持一台机器上多人同时书写或查看，支持同一个人多份病历同时书写或查看＞应提供病历模板的选择，如果病历类别有配置默认模板，系统能自动根据各种规则如病种、性别、年龄加载默认模板；＞应提供类WORD书写界面风格，结构化书写，所见即所得支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书写格式，支持病历书写时元素的快速跳转＞应提供病历书写右键功能，直接操作各个业务子功能，如复制、粘贴、插入表格、编辑表格等＞应支持同屏查看和引用检验、检查、病理报告内容，且提供对医生站、检查检验系统、移动护理等第三方的患者个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能，减少重复性文书工作，同时智能适应病历文书的格式要求，避免不同平台复制导致的医疗信息错漏＞住院病历书写应支持严格的流程管理，比如创建、草稿保存、正式保存、签名、清除签名等，草稿状态下病历可以随意修改，签名后的病历只有上级医生能修改＞应提供病程记录的连续竹写，支持病程的连续书写、换页书写提供病程的全文预览、打印、续打＞允许病程标题修改，支持病程换页标志设置＞应支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收藏或导出的功能，便于类似病人或者病种的病历书写时引入，提高医生的病历书写效率＞应支持书写病历时，选择引用本次就诊的其他病历或者历史病历中的内容＞应支持病历章节元素之间自动引用，如入院记录中的病史描述，支持同步至首次病程记录、检查申请单、会诊申请中，不需要医生重复书写，保证内容的一致性＞住院医生书写完病历后，该病历如果要上级医生签名的，可以发送签名通知给上级医生上级医生登录到系统后，在门户的系统消息中可以直接查看,并点击展开病历页面进行签名，也提供上级医师批量签名功能＞创建手术记录时支持从医嘱或者手术麻醉系统获取手术同步到文书中，并且支持手术再次编辑或排序＞应支持病历文书的自动创建，比如医生开具了会诊医嘱时自动创建会诊记录、医生处理危急值病程录时自动创建危急值病程录文书＞应支持住院病历签名规则的动态配置，根据不同的病历类别设置不同的签名规则＞应支持病历回收功能，医生可以将删除的文书找回＞应提供给医生使用的电子病历归档整理页面，页面可以集成患者在院内的全部文书，含检查、检验、病历报告、医嘱等，医生在一个页面对文书进行整理，确认后提交到病案室病历书写助手

3.＞住院病历书写应支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、报告查看和引用，辅助医生快速书写，提供医学计算公式功能＞应提供历史病历、医嘱、检验报告（住院/门诊）、检查报告（住院/门诊）、病理检查的查询和引入功能，检验报告的异常值支持进行颜色配置；＞住院历书写应支持病历常用语引用，支持通用引用、按章节引用、元素级引用三种模式，通用引用模式下医生可以从常用语收藏夹中选择一个或者多个常用语引入到病历，章节引用模式下只显示该章节的常用语进行引用元素级引用模式下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用＞住院病历书写应支持患者历史病历查询和引用医生能快速查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的循证医学要求病历引用支持选择勾选一个或者多个章节的内容进行引用＞住院病历书写应支持医生常用模板的引用，医生可选择对应的模板引入制作的模板内容，并在其基础上进行书写工作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用病历打印

4.＞应提供病历的普通打印、多选打印、续打以及其他通过审核的特殊自定义打印方式住院病历管理

5.＞应提供结构化和XML存储的住院电子病历＞应提供住院病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病历，再次修改有痕迹记录＞应支持对电子病历的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按单份文书或某个患者追踪查看其所有操作者及操作内容、按操作者追踪查看其所有操作等功能，以确保运行病历书写始终被监控直至入库＞应提供住院病历订阅的功能，当第三方系统需要获取住院病历内容时，通过订阅的方式实现＞应提供已归档病历的修改功能，医生需要修改时，可以走召回和审批流程，医生发起申请，质改办审批，审批通过即可修改＞应支持对有争议的文书进行封存，封存后不允许医生修改文书内容争议解除后，再进行解封处理，解封后病历文书操作同普通文书一致病历封存和解封均由质控科处理＞应支持住院己归档病历的召回流程，己提交归档的病历如果发现要更新,医生发起召回申请，管理部门审批通过后，允许医生修改病历住院病历归档

6.＞应提供医嘱、医生病历、护士病历、检查报告、检验报告、病理报告等病历归档范围即患者本次住院产生的所有病历，不局限于医生的病历文书＞无纸化归档病历提交（上传）环节应支持自动提交或者手动提交，可配置

7.临床路径执行＞临床路径管理系统通过嵌入住院医生工作站、病区护士站等业务系统，根据预设的标准流程对医护人员的诊疗工作进行规范和干预，实现疾病治疗及护理过程中的标准流程在规定时间内没有完成相应的诊疗护理工作或医护人员自主修改预设诊疗工作，系统将发出“预警”信号，并要求医护人员提交“原因”，以备查考其中包括入径导入、转换路径、调整路径、删除路径、发生变异、执行监控等操作＞病人进入路径后，医生、护士执行路径，护士为患者打印《患者临床路径告知单》，通过告知患者或家属住院期间每天的诊疗事项，让患者或家属了解病人计划的诊疗过程临床路径定义的医嘱项目会自动在医嘱界面自动生成，如:药品医嘱，诊疗医嘱，嘱托等，自动生成检验检查申请单＞临床路径执行结束，完成路径时，病区护士打印《临床路径患者满意度调查表》，对患者进行临床路径执行过程的效果、满意度进行调查、备案，用于后期的路径应用效果管理

（三）机构病历模板管理系统模板管理员权限管理

1.＞应提供模板管理员创建和授权功能，管理员可以授权不同的诊疗科目，授权后管理员只看到其有权限科室的病历模板＞应提供管理员业务应用授权，包括门诊、急诊、住院系统管理员权限等实现各管理员业务间的数据隔离，避免数据泄露标准信息维护

2.＞应提供各机构病历模板格式的统一设置功能,包括打印名称、纸张类型、方向、页边距等＞应提供各病历类别模板格式的统一设置功能，包括病历显示名称、排序、换页标志、打印格式、打印环节控制等。