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附件4南昌市普惠性托育服务机构入托补助申请表机构名称统一社会信(盖章)用代码托育备案回机构地址执编号口托育机构普惠性托位机构性质口幼儿园托班数总班级_______个,其中总人数_______人,其中托托大班______个,托小班_实际普惠在大班______人,托小班—办学规模个,乳儿班______个,混合托人数人,乳儿班_______人,混合班______个班______人托大班____________元/生•月;托小班_______元/生•月;实际入托人______年一季度普惠性入托收费标准次总人次人次乳儿班_____________元/生•月;混合班_______元/生•月机构备案机构开始运日期营日期法人代表联系电话机构对公开户行______________________银行__________支行银行账户户主___________________________银行卡号__________________本机构承诺所提交的申,请资料和相关信息真实、有效,严格按:照普惠定价收取费用,近三无年内无违规办托行为、无群体性事件、弄L安全责任事故,一旦发现经虚作假、骗取资格,取消或退回补助「托育补助政策,涉嫌犯罪的移交公安机,儿照费,三年内不得享受任何关护服务管理的相关政策和规范,建工作规本机构将严格执行婴幼立托1机构承诺育服务日常管理制度和务能范,加强从业人员管理,提高服/南昌市辖区居民提供安全健康、科学规力,保障服务质量,为范的托育服务):日期机构负责人(签字:县级卫生健康/教育部(盖章)门审核意见年月日注此表一式两份,机构留存一份,审核部门留存一份。