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文本内容:
口腔健康调查问卷学生基本资料学生姓名填[空题]*性别填[空题]*出生日期:[填空题产年级填[空题]*您是孩子的?(只选一个答案)单[选题]*oW祖父/外祖父祖母/外祖母其他人员,请注明*孩子的日常生活主要由谁来照应?(只选一个答案)单[选题]*必祖父母/外祖父母兄弟姐妹□很难找到信得过的牙医连号太难□在学校看牙□其它原因
四、口腔健康相关知识您认为您的孩子多久需要到医院做一次口腔检查?(只选一个答案)单[选题]3个月6个月个月3248个月18个月以上不需要做常规检查您对以下说法的看法如何?(每小题选一个答案)口腔健康对自己的生活很重要单[选题]*允许不允许无所谓不知道定期口腔检查是十分必要的单[选题]*允许不允许无肺胃不知道允许不允许枷胃不知道预防牙病首先靠自己单[选题产允许不允许碗胃不知道保护孩子六龄牙很重要单[选题]*允许不允许谢胃不知道母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿单[选题产允许不允许御胃不知道您认为下面的说法是否正确?每(小题选一个答案)刷牙时牙龈出血是正常的单[选题]*正确不正确不知道细菌可以引起牙龈发炎单[选题]*正确不正确不知道刷牙对预防牙龈出血没实用单[选题]*正确不正确不知道细菌可以引起龈齿单[选题]*正确不正确不知道吃糖可以导致脯齿单[选题]*正确不正确不知道乳牙坏了不用治疗单[选题]*正确不正确不知道正确不正确不知道氟化物对保护牙齿没实用单[选题]*正确不正确不知道
五、其他情况您孩子平时是否有以下习惯多[选题]*口口研□咬手指口吐舌□咬异物口磨牙切齿口以上均无口如有以上习惯,请写出一天大概多少次*您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何?(只选一个答案)单[选题]*艮好较好港通您对孩子的口腔保健知识来源于一-?-单[选题]*特殊教育学校普通学校自闭症儿童康复机构网络媒体、宣传画本无渠道您的孩子是否有医疗保险?(只选一个答案)单[选题产有O没有O其他,请注明*Q您孩子的医疗保险是否包含有口腔健康的维护及口腔疾病的治疗?单[选题]*他含不包含不清晰孩子父亲的最高学历是(只选一个答案)单[选题]*没有上过学小学雨中高中中专大专科斗o硕士及以上O没有父亲或者不清晰孩子母亲的最高学历是(只选一个答案)单[选题]*没有上过学浮O/J南中高中中专大专OO本科硕士及以上没有母亲或者不清晰您家里共同生活的有几口人?人(请填数字)填[空题]*共同生活的人在过去12个月内的总收入是多少?万元/年(请填整数)填[空题]*您孩子的残障级别是(注多重障碍者选择最严重的一种)单[选题]*oW中度不清晰分级亲戚其他人员,请注明*您孩子是否住校?单[选题]*是不是您孩子的户籍地是单[选题]*广州市广东省其他城市其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症?如果有,在横线上填写是谁?单[选题]*有,*O无不清晰孩子有无其它全身系统性疾病?单[选题]*无有,请注明*孩子有无长期服药史?单[选题]*无有,请注明*
一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)每(小题选一个答案)单[选每溜2次每天1次每周26次每周1次O每月1-3次很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料,橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案单[选题]*每天W次每天1次每周26次每周1次每月1-3次很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案)单[选题产每天季次每天1次每周2^6次每周1次每月1-3次很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯?(只选一个答案)单[选题]*有没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供?(只选一个答案)单[选题]*oW祖父/外祖父且母/外祖母照护者其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或者安慰品?(只选一个答案)单[选题]*从不禺尔of时常不清晰您的孩子吃甜食是否有含在口中,很久才吞下的习惯?(只选一个答案)单[选题]*不“A“禺尔时常您的孩子在晚上睡前吃甜点或者喝甜饮料吗?(只选一个答案)单[选题]*时常a禺尔从不O
二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理?(只选一个答案)单[选题]*彻底自理部份需要人帮忙彻底需要人帮忙从不清洁请(跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果?(只选一个答案)单[选题]*时常检查偶尔检查不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿?(只选一个答案)单[选题]*评岁岁2岁3岁4岁5岁或者更大以后不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁多[选题]*□彻底自理□5®母亲U□祖父/外祖父/且母/外祖母□兄弟姐妹日呆姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些?多[选题]*□用棉花(棒)或者纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是?(只选一个答案)单[选题]*O一次,早晨起床后或者晚上睡觉前早晚各一次三次或者三次以上其他情况,请注明*您孩子刷牙吗?(只选一个答案)单[选题]*刷牙偶尔刷或者从不刷请(跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙?(只选一个答案)单[选题]*邳岁1岁2岁3岁4岁5岁或者更大以后不记得您孩子每天刷几次牙?(只选一个答案)单[选题产2次及以上1次不是每天^您匡助孩子刷牙吗?(只选一个答案)单[选题]*诲天诲周雨时“禺尔从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗?(只选一个答案)单[选题]*是否请斜侄第32题)不知道请(跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗?(只选一个答案)单[选题]*是否不知道
三、牙科治疗情况在过去的12个月内,您孩子是否有过牙痛或者不适?(只选一个答案)单[选题]*从来没有有时候有时常有不清晰您孩子去医院看过牙吗?(只选一个答案)单[选题]*从来没看过请(剧控第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长期?(只选一个答案)单[选题]*6个月以内请(跳至第42题)o6个月至12个月请(跳至第42题)12个月以上请(跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么?(只选一个答案)单[选题]*咨询检查预防治疗不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是元?填[空题]*您个人需要支付的比例是%(请填整数)填[空题]*您的孩子看牙齿时配合程度如何?(只选一个答案)单[选题]*主动配合能配合,但比较胆怯稍微挣扎,但无需强制就能完成治疗不配合,需强制完成治疗极度不配合,无法完成治疗您的孩子去看牙科医生时,医生的态度如何?(只选一个答案)单[选题]*艮好好普通o不好很不好您的孩子去看牙科医生时,医生通常的处理方式是?(只选一个答案)单[选题]*会完整治疗只是匡助上点药叫我去大医院介绍我去指定医院告诉我无法治疗告诉我无需治疗您的孩子有无在全身麻醉下行牙齿治疗的经验?(只选一个答案)单[选题]*0无有您孩子在过去12个月里没有去医院看牙的原因是?(可选多个答案)多[选题]*□孩子的牙没问题□孩子的牙坏得不严重□乳牙要替换,不需要看□因为经济艰难,看不起牙□看牙不方便□太忙、没时间□孩子胆怯看牙疼痛□附近没有牙医□胆怯传染病。