文本内容:
孤独症儿童康复救助申请表(年度)出生儿童姓名性别民族年月一寸儿童评估机构免冠照片身份证号联系监护人姓名与儿童关系电话家庭住址残疾类别□视力□听力□肢体□言语□精神(多重残疾可多选)□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活家庭□农业户保障线户口类别经济状况□非农业户口建档立卡贫困户家庭口家庭经济困难□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗享受医疗□享受医疗救助□享受其他保险保险情况□无医疗保险康复需求项目(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)申请的定点康复机构名称监护人申请申请人年月日区、县审核人(市)残联意见公章年月日填表说明
1.此表由残疾儿童的法定监护人填写,一式三份,一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份区、县(市)残联留存备查,一份由区、县(市)残联报市残联备案
2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求意见”填写评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。